Tratamiento de un Caso de Colon Irritable mediante Exposición en Vivo a los Estímulos Condicionados Internos mediante el uso de Laxantes, y Exposición en Vivo al Uso de Servicios Públicos (W.Cs.) en el Marco de un Trastorno de Angustia con Agorafobia concurrente con Hipocondría Primaria.

*Maldonado Cervera, A. L. y Castillo,L.
(*Centro de Psicología ALBORAN, S.L.)

RESUMEN

     El síndrome de intestino irritable es un trastorno funcional que se caracteriza por la presencia de síntomas gastrointestinales. En la actualidad se considera que los factores situacionales son los más relevantes en la etiología de este trastorno psicofisiológico.

     Los tratamientos actuales se centran en contrarrestar los efectos del estrés y entrenar en manejo de contingencias.

     Presentamos un caso con diagnóstico de Trastorno de Angustia sin Agorafobia e Hipocondría en el que se interviene sobre unas diarreas psicosomáticas a partir de una conceptualización del mismo desde los modelos respondiente y operante. El análisis funcional del caso recomienda la utilización de las técnicas exposicionales que en un período breve de tiempo reducen la ansiedad asociada a los síntomas gastrointestinales y posteriormente la frecuencia de las diarreas. El seguimiento de los doce meses indica que no se ha producido una recuperación espontánea de la sintomatología. La cliente continúa sin presentar síntomas hipocondríacos, de trastorno de angustia ni de diarreas psicosomaticas.

     Consideramos que estos resultados preliminares son muy prometedores por lo que se precisa que se intenten replicar estos hallazgos.

     El síndrome de intestino irritable es un trastorno funcional caracterizado por un conjunto de síntomas gastrointestinales, en el que son definitorios el dolor abdominal y la alternancia del hábito intestinal (diarrea y estreñimiento) asociados, a menudo, a síntomas extradigestivos (fatiga, cefaleas, mialgias, insomnio), y sin que hasta el momento se haya conocido una causa orgánica que justifique este cuadro clínico. Estos síntomas presentan un curso evolutivo, marcado por periodos de remisión y exarcerbación, que aunque es muy diferente de un sujeto a otro sigue un patrón relativamente constante (Murney y Winship, 1982; Shuster, 1989).
El síndrome de intestino irritable (SII) es la principal causa de consulta ambulatoria del aparato digestivo, con una frecuencia que oscila entre el 30% al 70% de los pacientes que acuden a dicha consulta. Se estima que afecta a un 10%-20% de la población general.

     Aunque aparece a cualquier edad, afecta principalmente a adultos jóvenes entre 30 y 35 años, con una edad de comienzo en torno a los 20 años. Es más frecuente en mujeres que en hombres (2:1).

     La etiología del SII es aún materia de investigación. Se ha abordado desde el ámbito médico y el psicológico en busca de un patrón de motilidad o de un perfil psicológico característico en estos pacientes, pero no se ha podido encontrar una pauta diferenciadora y específica para estos enfermos. En la actualidad, los factores psicosociales son, sin duda, los de mayor relevancia en la etiología del SII, hasta el punto de que este problema es considerado como un trastorno psicofisiológico.

     Desde el ámbito médico se relaciona el origen de los síntomas con un trastorno de la fisiología gastrointestinal, aunque actualmente no se reconoce una alteración específica que permita hacer un diagnóstico diferencial. El diagnóstico se realiza, entre otras cuestiones, por exclusión de patología orgánica. Manning, Thompson, Heaton y Morris (1978), definieron unas características asociadas al dolor que permiten diferenciarlo del que ocurre en enfermedades orgánicas del aparato digestivo: 1) alivio con la deposición, 2) asociado a deposiciones más frecuentes, 3) asociado a deposiciones más blandas, 4) asociado a deposiciones con moco, 5) asociado a sensación de evacuación incompleta, y 6) asociado a distensión abdominal.

     El diagnóstico se realiza a partir de la exclusión de patología orgánica y por la presencia de síntomas característicos al menos durante tres meses, cuando el paciente consulta o toma medicación al efecto, y siempre que se alteren sus condiciones o estilo de vida. La conducta del paciente, las referencias que hace acerca de su sintomatología y los comportamientos que adopta en relación a la misma, son decisivos en el diagnóstico. Recientemente, se enfatiza que el factor fundamental que motiva la aparición de este trastorno es el aprendizaje de una conducta inadaptada de enfermedad crónica.

     Desde el ámbito psicológico, los estudios realizados no han encontrado alteraciones psicológicas específicas en pacientes con SII, lo que sugiere que existen varios factores que pueden ocasionar los síntomas a través de los siguientes mecanismos:

1) Alteración de la motilidad colónica como causa del estrés, ya que estos sujetos refieren un mayor número de vivencias estresantes que otros pacientes con enfermedades digestivas o que los sujetos normales (Chaudhary y Truelove, 1962; Creed, Craig y Famer, 1988) Por otra parte, en un estudio de Moreno-Romo, Botella y Bixquet (1996) se enfatizaba la influencia de los problemas cotidianos en la sintomatología orgánica de los pacientes con SII. Las variables que tenían un mayor peso eran las del ánimo depresivo y ansioso, seguidas de la mala relación laboral y los conflictos de pareja y con los hijos.

2) El mayor grado de neuroticismo que muestran estos enfermos al compararlos con individuos sanos (Esler y Goulston, 1973; Latimer et al.,1981), puede indicar que los síntomas reflejen una amplificación neurótica de lo que para la población normal son molestias normales.

3) La elevada frecuencia de diagnósticos psiquiatricos en los pacientes con SII (54%-100%), siendo los diagnósticos más frecuentes los de ansiedad y depresión (Creed, Craig y Famer, 1988;Ritcher, Obrecht, Bradley, Young y Anderson, 1986), por lo que sus molestias podrían ser un síntoma de algún trastorno psiquiátrico, fundamentalmente depresión o ansiedad.

4) Los pacientes con SII refieren un mayor número de síntomas no digestivos (astenia, cefalea, insomnio, mareos, alta frecuencia urinaria, tenesmo vesical, dismenorrea y dispareunia) y de consultas por estos problemas que los pacientes con otras enfermedades digestivas y que los sujetos sanos, lo que hace posible que el SII se deba a una conducta anormal de enfermedad (Fowlie, Eastwood y Ford, 1992; Smart, Mayberry y Atkinson, 1986; Switz, 1976). Esta conducta de enfermedad se caracterizaría por la tematización de la enfermedad en las comunicaciones, las continuas referencias al dolor y al malestar, la toma de medicación y la incapacidad desproporcionada con los hallazgos de la exploración física.

     Las técnicas psicológicas utilizadas en pacientes con SII son dos fundamentalmente, una está encaminada a contrarrestar los efectos del estrés y la otra centrada en el manejo de contingencias. Las técnicas del manejo del estrés fueron descritas por Latimer (1983) y Whitehead (1985) y son las propias empleadas en modificación de conducta: relajación, biofeedback, desensibilización sistemática y técnicas de afrontamiento de situaciones estresantes. Esta intervención estaría justificada en pacientes a los que el estrés les provoca reactividad intestinal, ya que en esta condición se podría favorecer el condicionamiento y elicitación de respuestas intestinales alteradas en situaciones inicialmente neutras aunque asociadas a contextos amenazantes.

     En el manejo de contingencias se trabaja fundamentalmente la inhibición motora, las verbalizaciones de dolor, la evitación de relaciones sociales y el aumento de actividades sociales. Esta intervención está justificada por el carácter operante de las conductas de enfermedad que exhiben los pacientes con SII. Se entiende que el establecimiento de la sintomatología del SII como operante es el resultado de la asociación de consecuencias positivas (atención verbal, privilegios) a las manifestaciones verbales y/o motoras de alteración gastrointestinal que realice el sujeto ante la percepción de cambios fisiológicos.

     La intervención iría encaminada a eliminar el refuerzo social y/o material que recibe el sujeto ante las manifestaciones sintomáticas y paralelamente hacer contingentes estas gratificaciones con conductas de bienestar. En el estudio de Fernández Rodríguez (1989) se demuestra que el grupo tratado con técnicas de manejo de contingencias obtuvo una reducción significativa de la sintomatología digestiva y extradigestiva. Otros estudios (González Rato, García Vega y Fernández Rodríguez 1992) resaltan la importancia de las técnicas del manejo del estrés, así como de las técnicas del manejo de contingencias.


METODO

Sujeto

     Joven de 24 años a la que llamaremos AN. Acude a nuestro centro en septiembre de 1998 quejándose de problemas de ansiedad. La ansiedad se le ha agravado en las últimas semanas debido a que hace una o dos semanas le ha cumplido un contrato y le preocupan los problemas económicos que ese hecho podría ocasionar en su familia. AN ha terminado los estudios de Trabajo Social y desde hace dos años trabaja de forma temporal en diversos puestos.

     La evaluación del caso indica los siguientes resultados:


Historia Clínica

     Manifiesta que siempre ha sido nerviosa. Desde hace un mes tiene agobio, ansiedad. No aguanta en ningún sitio. Le cuesta trabajo dormir. Va al baño después de comer porque se le aligera la barriga. Se ve muy nerviosa y observa que habla acelerada. Le cumplió el contrato hace una o dos semanas y desde 1-2 meses antes de cumplirle el contrato empezaron los problemas en las comidas. Por las noches se pone nerviosa porque sabe que no va a dormir. Es un poco hipocondríaca. Con cualquier dolor o molestia, como no se le cure pronto se agobia. Fue a urgencias por el problema gastrointestinal y después de hacerle las pruebas diagnósticas necesarias le dijeron que podía ser funcional. Fue a un Centro de Salud Mental de su ambulatorio y le prescibieron lexatín 0,5-0-0,5 y le dijeron que esperara porque iban a iniciar un grupo. Que no tenía nada, sólo estaba nerviosa como podía estarlo él. Manifiesta que no bebe alcohol.

     Ultima crisis: el jueves estuvo todo el día mal. Se acuesta pensando que no va a dormir nada. Se levanta creyendo que va a estar mal. Se le coge un nudo en el estómago. En el bar empezó a agobiarse, no escuchaba a nadie. Muy pendiente de sus sensaciones. Era de agobio. No le apetecía estar allí, nudo en garganta y pecho. Pensaba: "qué nerviosa estoy, estoy muy agobiada, qué me pasa". Con sensación de miedo más o menos intenso. Preocupación porque le pueda pasar algo malo. No va a salir de ese momento. No por morir, porque no le da mucho miedo la muerte, le da más miedo la enfermedad. Un simple resfriado le hace asustarse mucho. Es muy aprensiva con las enfermedades, sobre todo desde que la operaron y le extirparon los ovarios.

     Tiene miedo a tener enfermedades graves muchas veces, se agobia y va al médico. Una época empezó a dolerle la cabeza. Ella iba al médico con miedo de tener algo malo. El médico le decía que no tenía nada y no lo creía. Pensaba que el médico estaba tonto. Luego tuvo una gastritis. El tratamiento no le hacía nada. El médico decía que era funcional. Le sentaban mal las comidas. Se le repetía todo, nudo en el estómago. Luego le dio alergia al polen y al preocuparse de la alergia se le quitó la gastritis. A veces se le reduce la ansiedad al oir un diagnóstico tranquilizador del médico y otras veces no. Ha ido al médico muchas veces pensando que tiene una enfermedad grave. Su padre es igual que ella. Es muy aprehensivo. Con él suele hablar de enfermedades. Se desahogan los dos mutuamente.

     Después de un ataque de pánico suele salir del lugar donde está y le gusta que le hablen y le tranquilicen. En su casa la solían tranquilizar pero ya están cansados excepto su padre. Cuando ella no puede dormir el padre se queda con ella hablando. A veces le da miedo ir por ahí por miedo a encontrarse mal. Le da más miedo encontrarse mal en la calle y a veces evita salir. Cuando el novio la convence y sale se siente mejor pero si piensa que va a ir a un sitio y se va a sentir mal, llega y se siente mal.

     Grado de malestar que le producen los síntomas 8,5.

     Le relaja hablar con su padre porque los dos son iguales. Cuando está con gente se encuentra mejor.
Los ataques de ansiedad ocurren casi todos los días. Tiene miedo a esos ataques: "me va a volver a dar".
Siempre ha estado sola. Se aburre y le da vueltas a la cabeza. Piensa que es insegura e indecisa. Está todo el día dándole vueltas a las cosas y preocupada. Tiene la sensación de que haga lo que haga siempre va a tomar la decisión equivocada.

Tratamiento y sus resultados

     Después de la evaluación del caso mediante autorregistros, tests, entrevista, etc. se inicia el protocolo de Tratamiento del Pánico-Terapia Cognitivo Focal (Roca, E. y Roca, B., 1998) al tiempo que se introducen las autoprohibiciones graduales (Maldonado, A.L., 2001). Además se trató el insomnio de inicio con las Pautas higiénicas de sueño, se aplicó un Programa de Actividades Agradables y se instigó la autoexposición a algunas actividades que evitaba: salir con la pareja cuando no le apetecía, etc.

     Responde bien a este tratamiento se resuelven los síntomas del Trastorno de Angustia en unos tres meses. Se comienza el Módulo de Hipocondría y aparece un miedo intenso a la recaída al tiempo que se agudizan los síntomas gastrointestinales. Aclaramos que tras la evaluación del caso y en el momento de decidir el orden de aplicación de los distintos componentes del tratamiento, decidimos comenzar con el protocolo de intervención en Trastorno de Angustia. Esperábamos que la mejora en los síntomas de ansiedad podría mejorar la intensidad de los síntomas gastrointestinales. También creímos probable que al disminuir los síntomas de ansiedad podrían disminuir también los miedos y creencias hipocondríacos (dado que muchos síntomas de ansiedad son malinterpretados por estos pacientes como síntomas de enfermedades graves).

     Efectivamente, como habíamos predicho la mejora en los síntomas de ansiedad mejoró los síntomas gastrointestinales y las conductas hipocondríacas.

     Sin embargo, un cambio en las contingencias ambientales de la cliente (irse a trabajar fuera) la expuso a algunos estímulos que para ella eran ansiógenos: vivir fuera, viajes, cambios, etc. y provocó un incremento de los síntomas gastrointestinales y de la ansiedad general. Esto hizo interrumpir las técnicas de inundación en imaginación que estábamos aplicando para reducir los miedos hipocondríacos y centrar el tratamiento en la evaluación y tratamiento de los síntomas gastrointestinales. El tratamiento de estos síntomas gastrointestinales que se describe a continuación es el objeto de la presente comunicación.

Evaluación del síndrome de intestino irritable

     De los resultados obtenidos mediante técnicas de entrevista y autorregistro destacamos los siguientes:

Datos generales sobre la conducta problema

· Define a su padre como hipocondríaco y afirma que también se le aligera la barriga cuando se siente nervioso.
· Presenta ansiedad recurrente respecto al síntoma.

Descripción de la conducta problema

Presenta diarreas junto a dolores abdominales. Este síntoma aparece asociado a elevados niveles de ansiedad.


Estímulos desencadenantes

Pensamientos como:
Me va a sentar mal la comida
Me va a doler la barriga
Me voy a poner nerviosa
Me sentará mal
Me voy a poner nerviosa como otras veces
Voy a tener que ir al baño
Estoy muy nerviosa, esto me va a afectar a la barriga
Y si me pongo nerviosa
Y si me duele la barriga y no me puedo aguantar
Me voy a poner mal de la barriga
Voy a volver a encontrarme mal de la barriga
Estoy nerviosa, me noto muy tensa
Tengo la barriga muy tensa
Y si se me descompone la barriga
Esta comida es más fuerte de lo normal

Estímulos desencadenantes internos: notarse retortijones o movimientos intestinales, experimentar dolor abdominal, sentir o escuchar el ruido producido por los movimientos intestinales, sentir pesadez de estómago, notarse nerviosa.
Estímulos desencadenantes externos: la hora de comer, tomar una comida pesada, aproximarse la hora de tener que salir, tener que cambiar de sitio estando en la calle (ej. estar en un bar e ir a otro), iniciar un viaje, tener una cita con el médico, etc.

Conductas de evitación

Utilizar WCs públicos (que no sean el de su casa).
Comer comidas pesadas.

Conceptualización del caso

     AN ha tenido desde que recuerda el problema de evitar utilizar servicios públicos (WCs). Sólo utiliza el de su casa. Probablemente esta evitación ha podido provocar situaciones en las que se haya tenido que aguantar o intentar ignorar los estímulos internos que indican que los intestinos deben evacuar su contenido. Al no hacerlo el dolor se habrá ido incrementando al tiempo que lo hacía la ansiedad que imaginamos puede conllevar el exponerse a esa situación. Así, por condicionamiento hacia atrás, todos los estímulos relacionados con esa ansiedad y dolor han ido adquiriendo la propiedad de generar ansiedad. Se sabe que la ansiedad tiene la capacidad de aligerar la barriga produciendo diarreas. Con el tiempo, los primeros estímulos que inician la cadena que acaba con necesidad de ir al servicio han ido adquiriendo la propiedad de ser estímulos condicionados de ansiedad. La mera percepción de esos estímulos (retortijones, etc.) genera ansiedad e incrementa el riesgo de que continúe aligerándose la barriga. Con el tiempo, los pensamientos anticipadores también han adquirido la capacidad de gererar ansiedad. Además, dado que esos pensamientos generan ansiedad y esa ansiedad puede producir que se aligere la barriga, se puede hipotetizar que la mayoría de las veces que AN ha pensado "seguro que se me aligera la barriga" realmente ha ocurrido el suceso temido. Esto ha podido incrementar el grado de creencia en esos pensamientos y al mismo tiempo la ansiedad que producen. Con el tiempo ha ido incrementándose ese miedo al síntoma o ansiedad recurrente, la cual juega un papel importante en el mantenimiento del problema.

     Es importante tener en cuenta esta conceptualización del caso porque es la que permite iniciar un tratamiento de intención paradójica en vivo. La intención paradójica es una técnica que suele producir buenos resultados cuando el síntoma principal es lo que unos autores llaman la ansiedad recurrente y otros el miedo al miedo o la suceptibilidad a la ansiedad. El tratamiento propuesto podría servir en aquellos casos que sigan una conceptualización parecida y en los que los síntomas antecedentes de la aparición de las diarreas estén condicionados como estímulos de ansiedad y la persona presente ansiedad recurrente.

Tratamiento

     Comenzamos el tratamiento de la conducta problema con la técnica de intención paradójica en vivo. Pedimos al cliente que coma un bocadillo en nuestra presencia al tiempo que nos ocupamos de ir diciéndole pensamientos de intención paradójica y pidiéndole que piense en ellos.

     El proceso consistió en dos sesiones semanales de unos 45 minutos de duración en las que en la cocina de nuestro centro la cliente ingería un bocadillo mientras el terapeuta la instigaba a concentrarse en los pensamientos de intención paradójica, leyéndoselos en voz alta dejando una pausa de 10-15 segundos entre cada pensamiento. Simultáneamente se realizó la exposición a dos estímulos evitados relacionados con las conductas hipocondríacas: "comer gambas" y "tomar mayonesa".

     Los pensamientos de intención paradójica utilizados fueron los siguientes:

Se me va a aligerar la barriga
Quiero que se me aligere la barriga todo lo posible
Me va a sentar mal esta comida
Voy a sentir retortijones
Quiero sentir retortijones lo más fuertes posibles
Se me está aligerando la barriga y no estoy en casa

     La técnica dio muy buenos resultados en nuestro centro, es decir, desde el primer ensayo no se le aligera la barriga. Cuando se le prescribe esta técnica como tarea para casa no la realiza. No obstante, aparecen dificultades en la generalización debido a características de la persona o de la técnica o de la interacción de ambas. El hecho es que no conseguimos que realice la técnica en su casa. La dificultad del caso consistió en que para resolver los problemas de generalización el terapeuta principal o un coterapeuta tendrían que haber ido a la casa de la cliente en distintas situaciones: horas de las comidas, antes de que fuera a salir de su casa, antes de que fuera a iniciar un viaje. Esta solución no nos pareció apropiada por lo que cambiamos el diseño del tratamiento. No obstante, pensamos que la intención paradójica en vivo o en imaginación se debería ensayar en el futuro en los casos de síndrome del intestino irritable que presenten una conceptualización parecida a la del caso descrito y, en concreto, cuando los pensamientos anticipadores o la ansiedad recurrente jueguen un papel importante en el mantenimiento del trastorno.

     En este momento del proceso de intervención se cambia la intención paradójica por exposición a los síntomas gastrointestinales por medio de laxantes y se hace la exposición a los estímulos evitados acompañada de terapeuta (uso de WCs públicos).

Línea base de la conducta problema mediante técnica de entrevista

     (11-1-00): "Me observo mucho, sobre todo la barriga. A lo demás no le doy mucha importancia. Hoy he ido tantas veces al cuarto de baño, estoy más nerviosa si he ido mucho. Si he ido poco pienso que a lo mejor voy a tener que ir en el trabajo o en la calle. Al día siguiente, si no he hecho nada el día anterior: me duele la barriga, voy al baño."
¿Como empezó lo de la barriga? "Veía que después de comer me dolía la barriga y tenía que ir al baño. Al principio eso me pasaba una vez a la semana. Empecé a estar muy pendiente y a darle vueltas a ese tema y se agravó. Fui al facultativo quien me prescribió antiespasmóticos. Estaba más sugestionada y al empezar a comer estaba preocupada y empezaba a sentir los movimientos gastrointestinales. No me hicieron nada los anitespasmóticos. Le empecé a coger miedo y a estar todo el día pendiente. Cuando estaba más nerviosa no dormía y a raíz de eso empezaron los ataques de pánico".

Procedimiento

     La frecuencia de las sesiones fue de una semanal de entre una hora y una hora y media.
La duración total del tratamiento fue de un mes y medio apareciendo la mejoría a partir de los 10-15 días desde que se comenzó con la utilización de laxantes.

     En la primera sesión de intervención se le explicó en términos sencillos lo que le ocurría y por qué el tratamiento podía ser eficaz: Cuando has evitado utilizar otros servicios públicos, al sentir las sensaciones de necesidad de ir al servicio has intentado aguantar apareciendo dolores de barriga intensos. Eso ha producido que antes de salir de casa para alejarte y estar tiempo fuera aparezca miedo a que te ocurra eso y pensamientos anticipadores "y si se me aligera la barriga". Con el tiempo, los estímulos que predicen que se va a aligerar la barriga (pensamientos, ruidos producidos por la movilidad intestinal, comidas fuertes, estímulos de ansiedad como cambios, viajes, etc.) acaban convirtiéndose en estímulos que incrementan la ansiedad y por tanto, incrementan la posibilidad de que se aligere la barriga. A lo que tienes miedo es a que se te aligere la barriga pero ese miedo hace más probable que eso te ocurra. Por tanto, habría que exponer a ese síntoma hasta que se te reduzca el miedo que te produce. Para ello vamos a utilizar laxantes. Además, el hecho de no utilizar servicios públicos hace que tengas un miedo lógico a que se te aligere la barriga cuando estás lejos de tu casa. Por eso vamos a exponer también a ese miedo a usar servicios públicos diferentes a los de tu casa. El miedo que tienes a no poder retener la deposición lo vamos a exponer proponiéndote aguantar unos minutos antes de ir al servicio. La exposición también irá dirigida a la conducta de decir, en distintas situaciones: "voy al servicio".

     Exposición mediante el uso de laxantes a los estímulos desencadenantes internos

     Se le recomienda tomar laxantes a dosis de 10 gotas diarias y dos veces a la semana un laxante por vía rectal.
Después de dos semanas se comienza a hacer el desvanecimiento del uso de laxantes con la siguiente pauta (T= tomar; D= descansar; el número a la derecha de la letra indica los días que debe tomar el laxante o descansar):
· T3-D2-T2-D1-T2-D1-D1-T1-D2-T1-D2-T1-D2-T1. (Duración del desvanecimiento 22 días).


Práctica de la conducta de decir: "voy al servicio" y hacerlo

     Se le pide que durante 4 sesiones de tratamiento diga en dos ocasiones: "voy al servicio" y vaya, lo cual realiza sin problemas.
Durante la exposición con coterapeuta a la conducta de ir al servicio también debe practicar esa conducta diciendo: "voy al servicio".


Exposición en vivo con coterapeuta a la conducta de utilizar WCs públicos

     Durante 4 semanas se realiza la exposición a ir a diversos servicios públicos acompañada de una coterapeuta, psicóloga de este centro.

     La exposición se hacía con frecuencia semanal. AN salía del centro acompañada de la coterapeuta y acudían a cafeterías o bares, se tomaban algo y la cliente decía: "voy al servicio" y utilizaba el servicio de ese local. AN entraba al servicio sola mientras la coterapeuta esperaba en la barra o sentada a la mesa.
Se fue graduando el aspecto de los bares o cafeterías, comenzando por unos mejor decorados y de aspecto limpio y terminando en otros de peor presencia.

     Previamente me informé preguntando a varias compañeras cuál era la forma normal de las mujeres de utilizar los servicios públicos (como es lógico yo sé cómo utilizo un servicio público pero no sé cómo lo hace un miembro del otro sexo). El criterio objetivo de la exposición fue conseguir la forma que según las conclusiones a las que llegué después de preguntar a varias mujeres era la habitual. No consideré necesario hacer la exposición dirigida a un objetivo que no fuera el razonable según las costumbres respecto a esa conducta. Así, le propuse dos formas de realizar la exposición: 1) Colocándose en cuclillas sin tener contacto físico con el WC. 2) Con contacto físico con el WC pero colocando previamente tiras de papel sobre el WC. (Téngase en cuenta que no estamos exponiendo a un estímulo fóbico sino consiguiendo una conducta que no está en el repertorio de la cliente).

Autoexposición a la conducta de utilizar WCs públicos

     Se le da la instrucción de que utilice distintos servicios públicos: casa del novio, en el trabajo, casa de amigos/as, lugares de "marcha", etc.

     Prueba de realidad para exponer a la creencia: "si se me aligera la barriga no voy a poder aguantarme y puedo tener una pérdida de heces y mancharme"

     Previamente se ha tenido una sesión educativa sobre este aspecto indicándosele que el esfínter anal es un músculo que permanece contraído en su estado natural y que al relajarse de forma voluntaria y controlada se distiende permitiendo el paso de las heces.

     No obstante el miedo a tener una pérdida continúa.

     Se le prescribe que cuando note que se le aligera la barriga no vaya inmediatamente al servicio sino que intente esperar aproximadamente 10-15 minutos. Se le intenta exponer a las sensaciones temidas y disminuir el miedo a tener una pérdida de forma involuntaria. Semanalmente se le pregunta por esta tarea y se le ayuda a darse cuenta de que por esperar un tiempo no se le produce ninguna pérdida.

Evaluación de los resultados de la intervención mediante entrevista

(14-3-00): "Lo de la barriga bien. Alguna vez nerviosa".

Seguimiento de la conducta problema de los 12 meses

     En los seguimientos realizados al mes, tres meses, seis meses y un año la conducta problema continúa resuelta.

     Es necesario aclarar que hemos expuesto únicamente el tratamiento de una conducta problema dentro de un caso de trastorno de pánico, hipocondría, etc.

     El tratamiento de este caso requirió una duración total de 10 meses de los que 3 meses se dedicaron a tratar el trastorno de pánico y algunas conductas hipocondríacas, los 3 meses siguientes se dedicaron a la conducta problema descrita y posteriormente hubo que tratar otras conductas problema de gran complejidad como: una conducta de autoobservación excesiva que comenzamos a tratar con saciación y hubo que cambiar a prevención de respuesta, creencia excesiva en el poder de sus pensamientos: "si pienso que algo me va a ocurrir, me ocurrirá", etc.


CONCLUSIONES

     El tratamiento mediante técnicas de exposición de un síndrome de colon irritable ha obtenido resultados satisfactorios. Paradójicamente, el uso controlado de laxantes para exponer a los síntomas gastrointestinales en un caso en el que los síntomas dominantes son el dolor abdominal, las diarreas y los pensamientos anticipadores y en el que las diarreas están asociadas a niveles elevados de ansiedad ha dado buenos resultados.

     En la revisión de la literatura no hemos encontrado ningún tratamiento similar al que nos ocupa.

     La intención paradójica en vivo, aunque en este caso no produjo el resultado que esperábamos debe tenerse en cuenta también como opción terapéutica en los casos que se conceptualicen de forma parecida al que hemos expuesto.


DISCUSION

     Probablemente algunos casos de colon irritable se puedan conceptualizar de forma parecida al caso expuesto por lo que la técnica de exposición mediante laxantes podría beneficiar a esos sujetos.

     Se requieren nuevos estudios de caso y estudios controlados que repliquen nuestros resultados.

     No sabemos si nos encontramos con una técnica que puede aportar resultados prometedores en el tratamiento del colon irritable o con una técnica que se puede aplicar sólo en unos casos concretos de colon irritable y que no se puede generalizar a la mayoría de los casos. Por eso advertimos de la necesidad de nuevos estudios antes de considerar esta técnica como una posibilidad apropiada. Además pensamos que sólo se debería probar esta técnica con casos de colon irritable que presenten una conceptualización parecida a la que hemos descrito.


REFERENCIAS

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Roca, E. y Roca, B. (1998). Cómo tratar con éxito el pánico. Valencia: ACDE Ediciones.



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