Cuando un error en el diagnóstico diferencial puede ser "peligroso": tratamiento por exposición en imaginación a las obsesiones de suicidio e inundación en vivo a los estímulos desencadenantes de las obsesiones de suicidio
*Maldonado, A.L.; *Jiménez Pérez, M.A.; *Fernández Coello, S. y Rodríguez Pérez, E.
(*Centro de Psicología ALBORAN)

 

     El diagnóstico diferencial entre el trastorno obsesivo compulsivo y la depresión presenta, en ocasiones, bastante dificultad para el psicólogo clínico. Cuando ese diagnóstico diferencial debe hacerse entre obsesiones de suicidio que podrían ser también ideación suicida en el marco de la depresión un error en el diagnóstico puede tener consecuencias muy negativas.

     Presentamos un caso de obsesiones puras con temática de suicidio que tratamos con técnicas exposicionales.
La importancia del caso no está en las técnicas utilizadas sino en la dificultad del diagnóstico y en las dudas que puede plantear al clínico el tipo de tratamiento indicado en la literatura: exposición a las propias ideas de suicidio.
En el alta y el seguimiento de los tres meses los resultados del tratamiento son satisfactorios.
El trastorno obsesivo-compulsivo se caracteriza por la presencia de ideación obsesiva que suele aparecer acompañada de acciones y comportamientos que se realizan en forma de ritual. Este trastorno suele aparecer junto a una considerable angustia y malestar.

     Las obsesiones no son experimentadas como producidas voluntariamente sino que se definen como pensamientos, imágenes, ideas o impulsos que invaden de manera persistente la conciencia. La persona no las desea ni se alegra de tenerlas sino que normalmente se resiste a tenerlas y trata de librarse de ellas. Por otro lado, las obsesiones en forma de pensamientos son más frecuentes que las obsesiones en forma de impulsos o imágenes. Cuando aparece la obsesión, la persona suele resistirse y trata de suprimirla. Si logra suprimirla, lo más probable es que vuelva al poco tiempo. En ocasiones, estas cogniciones se presentan de forma continua mientras que otras veces pueden aparecer por episodios y en relación a diversos estímulos ambientales o internos. Cuando se presentan estos fenómenos cognitivos el sujeto se siente incapaz de controlarlos o eliminarlos. El sujeto suele ser incapaz de explicarse estos fenómenos cognitivos por lo que los puede considerar repugnantes, sin sentido, amenazadores y contrarios a sus verdaderos sentimientos. Aunque en ocasiones puede existir cierta racionalidad en los miedos, el alcance de esos miedos suele ser reconocido como irracional por el mismo individuo. Algunos sujetos informan de pensamientos muy específicos (Ej. voy a matar a mi mujer) mientras que otros experimentan una vaga sensación de terror sobre algo que está ocurriendo o va a ocurrir.

     También puede existir una aprensión de que algún hecho terrible va a ocurrir (Ej. incendio del hogar, contraer una enfermedad mortal o causar la muerte de otra persona por contaminación o por negligencia). El sujeto no percibe que el pensamiento está originado en el exterior sino que reconoce y sabe que es su propio pensamiento.
Respecto a los contenidos de las obsesiones, (Akhtar, Wig, Verna, Pershod y Verna, 1975), encontraron que la suciedad y la contaminación eran el contenido más usual de las obsesiones. Estos temas iban seguidos, en orden decreciente, por la agresión y violencia, religión y sexo.

     En las imágenes, el sujeto puede verse a sí mismo realizando un acto despreciable o ver cómo le está ocurriendo algo terrible a alguna persona cercana.

     Hay que tener en cuenta que el factor crítico de las obsesiones no es su contenido sino la naturaleza intrusiva de los fenómenos cognitivos, el reconocimiento de que no tiene ningún sentido, la generación de angustia y malestar en el individuo y el nivel de creencia atribuido a ese fenómeno.

     Las compulsiones son actos que pueden hacerse en público o en secreto y que en la mayoría de las ocasiones se asocian con la presencia de las obsesiones. Estos actos se suelen realizar de forma ritual o estereotipada y se les conoce como rituales compulsivos. Aunque la resistencia activa por parte del sujeto se considera esencial para el diagnóstico, en ocasiones (p. ej. en casos muy cronificados) es difícil encontrar dicha resistencia. Esto podría deberse a los nulos o escasos resultados que hayan dado los esfuerzos por controlar el comportamiento durante años.

     Los rituales más comunes son: excesivo aseo y lavado de manos, limpieza, comprobación y recomprobación de elementos domésticos, puertas y ventanas, material relativo al trabajo y cuestiones relacionadas con la consecución de seguridad. Los rituales de aseo y limpieza suelen estar relacionados con miedos referidos a la contaminación. Las comprobaciones reflejan dudas sobre las ejecuciones personales o miedo de ser considerado responsable de acontecimientos catastróficos temidos.

     Las comprobaciones y las conductas de aseo y lavado suelen ser graves pudiendo ocupar la totalidad del período de vigilia. En casos extremos el individuo puede permanecer todo el tiempo que puede despierto para continuar con sus rituales.

     Los rituales pueden ser también cognitivos, en cuyo caso consistiría en un acto mental realizado de una forma específica y consistente en una serie de pasos concretos (Ej. recitar una oración, visualizar una imagen concreta, recitar una serie de frases o números, etc.). Los rituales cognitivos se diferencian de las obsesiones porque tienen un punto final determinado (Sturgis y Meyer, 1981). Los rituales son comportamientos finalistas. Desde el punto de vista del sujeto sirven para prevenir la contaminación, asegurarse la perfección o librarle de efectos catastróficos.

     La mayoría de los rituales son vistos como una forma de evitación activa o pasiva. Por ej. el limpiado o lavado compulsivo es un tipo de evitación pasiva y la actividad puede interpretarse como una función reconstituyente (la limpieza elimina el contaminante). Los rituales de comprobación son una forma de evitación activa en que que la conducta se usa para prevenir la ocurrencia de un hecho catastrófico. Por otro lado, un sujeto puede mantener uno o varios tipos de rituales.

     En la actualidad se acepta que los rituales están asociados a obsesiones concretas. Cuando aparece la obsesión, ésta provoca una urgencia incontrolable para realizar ciertos comportamientos. Desde la perspectiva conductual los rituales tienen la función de reducir la ansiedad. No obstante, Walter y Beech (1969) demostraron que en ocasiones se da un incremento de la ansiedad y el malestar tras el comportamiento ritualista. Este hecho se podría interpretar si se admite la posibilidad de que en algunos sujetos, el hecho de la falta de control sobre la conducta compulsiva sea el generador de la ansiedad. Así, inmediatamente después de realizar el ritual el individuo tiene un autoconcepto negativo. Rachamn y cols. (1985) demostraron que para la mayoría de los comprobadores y sujetos que practicaban rituales de lavado, estos se asociaban a una reducción de la ansiedad.

     En ocasiones, los rituales no aparecen asociados a una obsesión sino que suelen ser autónomos. Turner y Beidel, (1988) afirman que en su práctica clínica este tipo de casos suelen aparecer aunque con poca frecuencia. Walton y Mather (1963) afirman que esos casos se pueden dar con mayor probabilidad en sujetos especialmente crónicos o en los que se da un trastorno muy grave y con cierta ambivalencia, lo que le impide establecer de qué forma están relacionadas las obsesiones con los rituales.
Rachman (1974) describió una forma de trasorno obsesivo-compulsivo llamado enlentecimiento obsesivo primario. El trastorno se caracteriza por una lentitud extrema para realizar diversas actividades como lavarse, vestirse o finalizar alguna tarea. Al parecer, estas conductas no se asocian a ningún ritual y no van seguidas de reducción de ansiedad. No está claro si este trastorno es una variante del TOC o si se encuentra entre el TOC y el trastorno compulsivo de la personalidad. Las personas que padecen este trastorno suelen tener también otras obsesiones o compulsiones.

     Las personas con TOC suelen padecer ansiedad crónica desadaptativa y ciertos niveles de depresión. La ansiedad pueden manifestarla como nerviosismo, aprensión, irritabilidad, quejas somáticas o dudas que pueden manifestarse como ambivalencia o indecisión. También es frecuente que las personas con TOC tengan ataques de pánico. Como en el trastorno de angustia, esos ataques pueden ser espontáneos o precipitados por estímulos específicos. Casi todas las personas con TOC suelen tener una preocupación persistente. Comparados con los demás sujetos con trastornos de ansiedad, los obsesivos presentan mayor ansiedad y un patrón de miedo más persistente (Turner, McCann, Beidel y Mezzich, 1986).

     El TOC suele comenzar en los primeros años de la etapa adulta encontrándose la mayor frecuencia de inicio entre los 18 y 25 años. Ingram y Pollit (1975) encontraron que la edad media de inicio se situaba en los primeros años de la veintena. Black (1974) informó que aproximadamente el 50% de su muestra de pacientes con TOC inició el trastorno antes de los 25 años y el 84% antes de los 35. No obstante, se conocen casos de TOC en niños (Rapoport, 1986). Según Turner y Beidel (1988) mucho antes de manifestarse el trastorno ya existen síntomas leves del TOC. Estos síntomas ocurren de forma esporádica, son de baja intensidad y suelen ser tan insignificantes que el sujeto no les presta atención.

     El TOC suele afectar de forma variable a las áreas familiar, interpersonal, social y laboral de los pacientes. Aunque todos los pacientes obsesivos no van a sufrir el trastorno en sus formas más graves, hay que tener en cuenta que el efecto sobre las áreas significativas de estas personas va a ocurrir en algún grado y que los síntomas suelen empeorar con el curso del trastorno. La evolución más frecuente de este trastorno es la progresiva cronificación y las poco frecuentes remisiones. En períodos de seguimiento de 1 a 23 años se encuentra una tasa de remisión espontánea del 23% (Marks, 1991). Una minoría de los casos se caracteriza por un curso en episodios.

     Este curso discontinuo también puede interpretarse como un período de síntomas residuales seguido de una exacerbación de los síntomas, lo que constituiría un episodio. Por otro lado, una vez que el trastorno se ha implantado es improbable que los sujetos puedan liberarse por completo de todos los síntomas (Turner y Beidel, 1988).

     Respecto al pronóstico, el TOC se considera uno de los trastornos de más difícil tratamiento. Además los pacientes con TOC se consideran difíciles de tratar por algunas características que suelen presentar como: rabia, hostilidad y rigidez.

     Los datos iniciales sobre efectividad de los tratamientos del TOC eran francamente pesimistas. Por ejemplo, (Kringlen, 1965), con una muestra de 90 pacientes encontró que sólo el 20% habían mejorado entre 13 y 20 años después del tratamiento. Grimshaw (1940) encontró que el 40% de su muestra presentaba una gran mejoría tras 14 años de seguimiento. No obstante, la introducción de los tratamientos conductuales ha mejorado mucho la efectividad de la intervención con estos pacientes.

     Steketee, Foa y Grayson (1982) afirman que los tratamientos conductuales de exposición suelen aportar tasas de éxito situadas entre el 70-80%. Kirk (1983) con una muestra de 36 pacientes encontró que con seguimientos entre 1 y 5 años el 81% de los sujetos no precisó de ninguna intervención adicional. No obstante, estos datos optimistas son matizados por Turner y Beidel (1988) quienes afirman que es muy difícil determinar qué significa una "mejora importante" para los distintos autores. Además, en los casos tratados por ellos que han obtenido una mejoría significativa tras el tratamiento observan que suelen mantener una ansiedad residual por lo que consideran probable que el trastorno pueda reaparecer en situaciones futuras de estrés.

     Los pacientes con TOC suelen sufrir niveles variables de depresión. La disforia puede situarse entre un ligero malestar debido a la imposibilidad de controlar los síntomas del TOC hasta una depresión grave con ideación e intentos de suicidio. Suelen padecer de insomnio, cansancio e incapacidad para la concentración.

     Los pacientes con TOC también suelen presentar diversos problemas interpersonales, conyugales y familiares además de problemas académicos y/o laborales. En muchos casos va a ser difícil determinar si estos problemas asociados son consecuencia del trastorno o si contribuyen a él. También puede ocurrir que las dos cosas son ciertas y que se refuercen mutuamente en forma de círculo vicioso. No obstante, hay que tener en cuenta que en la mayoría de las ocasiones el intervenir en estas áreas asociadas va a ser difícil antes de tratar los síntomas del TOC. Suele ser frecuente encontrar que la persona con TOC ya tenía algunas peculiaridades o características especiales antes de que se desencadenara el trastorno. Por lo general estas características no suelen interferir significativamente y no suelen producir malestar personal. Estos elementos precursores del síndrome pueden detectarse en la adolescencia o incluso en la primera infancia.

     Podría suponerse, por lo explicado hasta ahora, que el TOC es un síndrome fácil de detectar y diagnosticar. Es cierto que algunos casos se pueden reconocer fácilmente pero también es cierto que otros pueden poner en duda al clínico más experimentado. Eso se debe a la similitud y el solapamiento entre el TOC y otros trastornos. Además, los pacientes obsesivos suelen ocultar información, no son capaces de exponer toda la sintomatología o restan importancia a los síntomas. Otras veces es posible que los pacientes obsesivos acudan a tratamiento pero no revelen las obsesiones y las compulsiones. Por lo general se deben examinar las obsesiones y las compulsiones en cualquier trastorno de ansiedad.

     En el grupo de los trastornos de ansiedad se encuentra aquellos caracterizados por la presencia de una ansiedad desadaptativa. Entre estos trastornos suele existir cierto solapamiento. Este solapamiento ha sido descrito por Boyd y cols. (1984), quienes demostraron que la presencia de un síntoma de trastorno de ansiedad eleva la probabilidad de que se presenten síntomas de otro trastorno de ansiedad. En este sentido, Barlow (1985) informó de la existencia de ataques de pánico en casi todos los trastornos de ansiedad. Los pacientes obsesivos obtienen puntuaciones similares a otros pacientes con ansiedad en varios instrumentos psicométricos aunque con tendencia a puntuaciones más extremas (Turner y cols., 1986).

     Además, los pacientes obsesivos compulsivos suelen responder de forma favorable a los tratamientos conductuales utilizados en otros trastornos de ansiedad.

     El miedo al pánico en los sujetos con trastorno de angustia es muy similar al miedo a perder el control en los obsesivos.

     Por todo lo anterior, para diferenciar el TOC de otros trastornos de ansiedad debemos determinar si los síntomas obsesivos y compulsivos son predominantes. En ese caso es apropiado el diagnóstico del TOC aunque estén presentes síntomas de otros trastornos de ansiedad. El sistema clasificatorio actual (DSM) también permite el diagnóstico concurrente de varios trastornos de ansiedad.

     Turner y Beidel (1988) admiten que existe gran confusión en el diagnóstico de los trastornos de ansiedad. Esa confusión se debería al papel predominante otorgado al trastorno de pánico y a la insistencia en el uso de los sistemas categoriales cuando es posible diferenciar aspectos dimensionales en muchos de estos trastornos.
El miedo y la ansiedad en las fobias suelen ser menores que los que existen en los trastornos de ansiedad. Varios tipos de fobias tienen gran prevalencia en los pacientes obsesivos compulsivos y en los que padecen otros trastornos de ansiedad. Rachman y Hodgson (1980) concluyen que existe una elevada asociación entre las fobias y el TOC. Además el TOC podría interpretarse como una fobia en la que la compulsión sería la conducta de escape. Kringlen (1965) encontró que más del 50% de una muestra de 90 sujetos obsesivos padecían fobias.

     Las diferencias entre las fobias y el TOC son:
1) Las obsesiones se caracterizan por una preocupación continua por los pensamientos repetitivos y perturbadores.
2) El TOC se caracteriza por elevada ansiedad general y estado de ánimo disfórico.
3) Los rituales en los pacientes con TOC son necesarios aunque no se encuentren en presencia del estímulo fóbico.

     Los pacientes obsesivos tienden a padecer depresiones más graves que los pacientes con otros trastornos de ansiedad. Vaughan (1976) encontró una incidencia de depresión entre pacientes obsesivos del 17 al 35%. Turner y cols. (1986) encontraron que todos los pacientes evaluados tenían un grado significativo de depresión evaluado mediante el BDI.

     En la mayoría de las ocasiones la depresión suele ser secundaria al TOC. Rachman y Hodgson (1980) informaron que un 55% de sus pacientes no presentaban un trastorno depresivo antes de comenzar a padecer el TOC mientras que muchos de esos pacientes desarrollaron la depresión más tarde. Para Welner y Horowitz (1976) hay una probabilidad tres veces mayor de que la depresión siga al TOC en lugar de precederlo.
Ambos trastornos, el TOC y la depresión suelen agravarse mutuamente por lo que se produce un círculo vicioso. Por otro lado, el DSM IV permite el diagnóstico concurrente de ambos trastornos, considerándose diagnóstico principal a aquel que haya aparecido en primer lugar.

     Respecto a la relación entre depresión y ansiedad encontramos posturas encontradas entre los distintos autores. Hay quienes mantienen que la ansiedad es una manifestación de un trastorno del estado de ánimo. No obstante, existen claras evidencias de que los dos síndromes, pese a su solapamiento presentan características diferenciadoras en cuanto a los síntomas, curso y pronóstico. Roth y Mountjoy (1982) afirmaron que la depresión se caracteriza por un grupo de síntomas estadísticamente diferentes de los de la ansiedad. Kendler, Heath, Martin y Eaves (1987), utilizando procedimientos multivariados encontraron características esencialmente distintas entre la depresión y la ansiedad. El pronóstico para recuperarse de una depresión es mucho mejor que para la ansiedad. Los antecedentes familiares, el curso clínico y la mortalidad en pacientes de ansiedad se pueden distinguir con claridad de un grupo apareado de pacientes con depresión (Coryell, 1981).

     Turner y Beidel (1988), basándose en su experiencia clínica consideran el TOC como principal si se dio en primer lugar, con independencia de la gravedad de la depresión. No obstante, cuando concurren ambos trastornos, el tratamiento de la depresión se realiza siempre en primer lugar.

     Durante mucho tiempo se ha especulado con una posible relación entre esquizofrenia y TOC. Investigaciones actuales no apoyan esta idea. Black (1974), con una muestra de 300 pacientes con TOC examinó la incidencia del desarrollo posterior de esquizofrenia encontrando cifras situadas entre el 0 y el 3,3%. Lo (1967) encontró que el 2,2% de una muestra formada por 88 pacientes con TOC desarrollaron una esquizofrenia con posterioridad.

     Aunque las cifras anteriores sitúan el riesgo de sufrir una esquizofrenia entre los sujetos con TOC en porcentajes similares a la población general, la existencia de las ideas sobrevaloradas en el trastorno obsesivo sigue alimentando las especulaciones sobre la relación entre TOC y esquizofrenia.

     Las ideas sobrevaloradas son muy importantes de cara al tratamiento. Los pacientes con ideas sobrevaloradas suponen un porcentaje muy pequeño de todos los pacientes con TOC. Mientras que la mayoría de los sujetos con TOC reconocen que sus pensamientos son irracionales o desproporcionados, los sujetos con ideas sobrevaloradas no consideran sus conductas sin sentido o irracionales sino que creen que sus preocupaciones están suficientemente justificadas y que sus rituales les protegerán de consecuencias desastrosas. Por otro lado, los sujetos con ideas sobrevaloradas cumplen los criterios para el TOC y normalmente reciben ese diagnóstico. Foa (1979) advierte que esos pacientes no responden bien al tratamiento cognitivo conductual. Contrariamente, basándose en su experiencia clínica (Turner y Beidel, 1988) no están de acuerdo con la conclusión de Foa (1979). Hay que tener en cuenta que el elemento clave en la ideación sobrevalorada no se centra en las diferencias en el contenido de las obsesiones sino en la validez que el sujeto otorga a esos pensamientos. Los sujetos con ideas sobrevaloradas suelen asignar una rigidez variable a esas ideas pero nunca admiten que no tengas sentido. En la forma más severa, las ideas sobrevaloradas constituyen un delirio monosintomático. No obstante estos sujetos no presentan otros síntomas de psicosis.

     Aunque los delirios esquizofrénicos pueden asemejarse a las obsesiones y los esquizofrénicos pueden manifestar también conductas ritualistas, resulta fácil diferenciar ambos trastornos. Para realizar el diagnóstico diferencia entre el TOC y la esquizofrenia hay que tener en cuenta:
1) Los sujetos con TOC no manifiestan síntomas positivos como alucinaciones y trastornos del pensamiento.
2) La mayoría de los obsesivos (excepto aquellos con ideas sobrevaloradas) reconocen la irracionalidad de su comportamiento.
3) Los rituales en la esquizofrenia no parecen tener un objetivo u obedecen a alguna instrucción externa. Por el contrario, los rituales de los sujetos con TOC sirven claramente para alguna función específica.
4) Los obsesivos no experimentan la sensación de ser controlados o dirigidos por fuerzas externas y sus dificultades no se deben a la suspicacia y desconfianza característicos de la esquizofrenia.

     Como ocurre con cualquier otro trastorno, los sujetos con TOC cumplen varios atributos patológicos de la personalidad. Algunos de estos pacientes cumplirán los criterios diagnósticos del trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad o del trastorno de la personalidad por dependencia.

     Un estudio realizado por (Mavissakalian y Hammen, 1987) encontró que las características de la personalidad son importantes predictores del resultado del tratamiento en la agorafobia.

     Se llegó a asumir que el inicio del TOC siempre estaba precedido por un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. Estudios recientes indican que este trastorno de la personalidad no se da siempre en el TOC.
También se indica en la literatura que algunos sujetos con TOC presentan trastorno esquizoide de la personalidad. Se afirma que estos pacientes serían los más resistentes a los tratamientos cognitivo conductuales y farmacológicos disponibles en la actualidad. En estos casos el proceso terapéutico es más dificultoso y aparentemente menos eficaz. El mantenimiento de los resultados suele ser también más problemático.
Aunque la presencia de un trastorno esquizoide de la personalidad no imposibilita el diagnóstico de TOC sí constituye una señal de pronóstico desfavorable debiéndose adaptar el tratamiento a este subgrupo de sujetos.
Las conductas obsesivas y los rituales pueden verse en otros trastornos. McKeon, McGuffin y Robinson, (1984) han descrito la existencia de obsesiones y compulsiones en sujetos que se encuentran en proceso de recuperación de traumatismos craneoencefálicos. En ocasiones esos síntomas permanecen durante años e incluso después de recuperado el daño neurológico.

     Jenike y Brotman (1984) encontraron anormalidades electroencefalográficas en el 33% de una muestra de 12 sujetos con TOC. Las anormalidades se situaban en el lóbulo temporal. No obstante, en la actualidad no se considera que existan evidencias a favor de la relación entre el TOC y anormalidades electroencefalográficas. También se han identificado algunos parámetros biológicos asociados al TOC (Turner, Beidel y Nathan, 1985). Po ello, se debería hacer una evaluación rutinaria cuando existan consideraciones clínicas y, sobre todo, cuando la edad de inicio del trastorno se sitúe después de los 35 años.

     También se ha relacionado el TOC con el síndrome de Gilles de la Tourette. Ambos trastornos se dan simultáneamente en algunos sujetos y se ha establecido una relación patofisiológica (Pauls y cols. 1986). Con frecuencia, los pacientes con síndrome de Gilles de la Tourette suelen tener obsesiones. También los sujetos con TOC suelen presentar en ocasiones conductas similares a tics. Rasmussen y Tsuang (1986) informaron que sólo el 4,8% de una muestra de 44 sujetos tenían ambos diagnósticos de forma concurrente. Cuando el sujeto cumple criterios de ambos trastornos pueden ser diagnosticados los dos.

     En el trastorno dismórfico corporal también es frecuente encontrar síntomas depresivos y de personalidad obsesivo- ocmpulsiva.

     Comparando el trastorno dismórfico corporal y el TOC se encuentran pocas diferencias entre ambos. Suele ocurrir que los dismorfofóbicos tienden a estar preocupados por una parte concreta del cuerpo que suele ser el rostro o el pecho. También suele ser frecuente encontrar características dismorfofóbicas en sujetos con trastorno obsesivo-compulsivo grave. Turner y Beidel (1988) informan que las técnicas terapéuticas y los resultados del tratamiento son muy similares para ambos trastornos.

     La bulimia nerviosa también se suele caracterizar por la presencia de obsesiones. También los pacientes obsesivos suelen tener a menudo episodios de ingesta voraz, están preocupados por su funcionamiento corporal y suelen realizar rituales de ejercicio físico. En los bulímicos aparece una urgencia intensa por comer y la comida suele reducir la ansiedad. Ambos trastornos se pueden diagnosticar también de forma concurrente.
Estas dificultades que pueden aparecer en el diagnóstico diferencial del TOC tienen mayor relevancia cuando se necesita realizar el diagnóstico diferencial entre dos conductas problema: ideación suicida en un caso de depresión u obsesiones de suicidio en un caso de obsesiones puras con depresión secundaria.

     La necesidad de realizar el diagnóstico diferencial correcto se debe a lo siguiente: a) Si nos encontramos con obsesiones de suicidio el tratamiento de elección es la exposición y la técnica de reestructuración cognitiva, no sólo no es efectiva sino que también puede conllevar el que el sujeto convierta las "racionalizaciones" en conductas de neutralización, agravando así el problema. (observación de un caso de obsesiones puras que había sido tratado antes por otro psicólogo con racionalización). b) Si el sujeto tiene ideación suicida en el marco de una depresión y realizamos exposición disminuiríamos la ansiedad que le producen esos pensamientos incrementando el riesgo de suicidio. Además el trastorno no mejoraría sino que la exposición a los pensamientos negativos haría empeorar la sintomatología depresiva.


METODO

Sujeto

     T inició tratamiento en nuestro Centro en octubre de dos mil. Es una mujer en la década de los veinte y residente en un pueblo de la costa de unos cinco mil habitantes. En la actualidad reside en Granada donde se encuentra ocupada en realizar cursos y estudiar las oposiciones a matrona.


Resultados de la Evaluación psicométrica:

+ Inventario de Ansiedad de Beck (Beck, Epstein, Braun y Steer, 1988): 33 (9-10-00); 23 (23-10-00). (Clínicamente significativo)

+ Inventario de Depresión de Beck: 21. (9-10-00) (Depresión moderada). 12 (23-10-00) (Depresión leve).

+ Inventario de Preocupación (PSWQ) (Meyer, Miller, Metzger y Borkovec, 1990): 66. Clínicamente significativo.


Resultados obtenidos mediante la técnica de entrevista

     En la primera entrevista afirma "Tengo mucho miedo porque creo que me voy a morir. Mi padre se intentó suicidar. Creo que me voy a morir pero no quiero suicidarme ni creo que sea capaz. Cuando pienso que me voy a suicidar me da la diarrea y me da un ataque de ansiedad. Cuando veo árboles pienso que me voy a colgar. Empeoré porque se suicidó una chica de un pueblo."

(16-10-00): "Antes de venir he visto a una amiga con una cuerda y me he puesto peor. Me daba mucho miedo a coger la cuerda, que fuera a hacer algo con la cuerda. Miedo de coger la cuerda y apretarme."
(23-10-00): "Ansiedad he tenido siempre. Cualquier cambio me da ansiedad. No quiero escribir el contenido de los pensamientos porque me da miedo. Los pensamientos son sólo sobre suicidio. Sólo desde mediados de septiembre. Mi padre intentó suicidarse. Ganas de apretarme en el cuello. Un muchacho se suicidó en octubre y me puse muy nerviosa. Pensaba: ¿seré yo capaz de tomarme pastillas?"
(2-11-00): "Pienso en suicidarme. Esta mañana me venía el pensamiento. Siempre imágenes. Veo la cuerda. Cuando voy a tomar pastillas pienso que a lo mejor me da el impulso de tomármelas todas. Me viene el pensamiento. Pienso que me veo muerta en un ataúd. Tengo imagen de estar encerrada en un nicho o debajo de la tierra. Algunas veces me daban ganas de coger una cuerda y apretarme el cuello. Al lado de mi casa hay un sitio donde lo hizo mi padre. En la ducha me da miedo de cerrar la puerta para que no me vaya a dar el impulso ese. Algunas veces he pensado ¿y si me corto las venas? Eso tiene que doler mucho. Intento quitarme esos pensamientos."


Diagnóstico diferencial entre depresión y obsesiones

     Para el diagnóstico diferencial en este caso han resultado de ayuda las siguientes cuestiones:

· La ansiedad es el síntoma principal: "siempre he tenido ansiedad".
· Según la premisa anterior, el trastorno de ansiedad es el trastorno primario ya que apareció antes que los síntomas del estado de ánimo y es el que más preocupa a la cliente al ser el motivo de consulta.
· No se detecta la presencia de "desesperanza".
· No tiene deseos de morir.
· Los pensamientos le producen ansiedad e intenta evitarlos.
· Los estímulos relacionados con el inicio del problema (intento de suicidio del padre, suicidio de dos personas de su entorno) es más probable que actúen como desencadenantes de obsesiones que de ideación suicida.
· Evita exponerse a los estímulos desencadenantes de las obsesiones.
· No presenta pensamientos depresivos.
· No presenta síntomas propios de depresión.
· Acude a consulta preocupada por esos pensamientos (lo que en un paciente suicida sería impensable).
· Los pensamientos le "asaltan".
· Tiene impulsos e imágenes.
· Considera los pensamientos como irracionales: "¡Qué tontería!


Estímulos desencadenantes de la obsesión

· Ver: cuerda, cordón de bata, árboles, cables de teléfono, barra de cortina, una funeraria, armas de fuego.
· Conversaciones sobre: muertos, suicidios, etc.
· Noticias de muertos en el telediario o en el periódico.


Tratamiento

     Mientras continuamos la evaluación vamos intentando mejorar el estado de ánimo mediante el Programa de Actividades Agradables.

     Exposición a los pensamientos mediante el uso de grabadora y la instrucción de mantener los pensamientos todo el tiempo que pueda cuando "le vengan".

     Después de obtener todos los datos posibles sobre el contenido de la obsesión se elabora un relato que incluya todos los estímulos posibles.

     Una vez elaborado el relato se le pide que lo lea en voz alta para grabarlo. Va repitiendo el relato hasta que rellena una cara de media hora.

     Con la grabadora se realiza la exposición en la consulta, primero en la consulta con el psicólogo y después de tres sesiones está ella sola en uno de nuestros despachos con la puerta cerrada.

     La duración de la exposición fue de una hora diaria durante unas cuatro semanas.

     Mientras está realizando la técnica se le instruye para que cuando le vengan los pensamientos obsesivos intente mantenerlos durante todo el tiempo posible.

     Inundación en vivo a los estímulos desencadenantes de las obsesiones

     La mayoría de los estímulos reseñados en párrafos anteriores se expusieron en la consulta. Se colocaban los estímulos encima de la mesa y se le pedía que permaneciera en su presencia concentrándose en la observación de los mismos durante aproximadamente una hora. Se le instruía para que los cogiera y tocara. Los estímulos utilizados fueron: cuerda, cable eléctrico, cable de teléfono, cordón de bata, diversas cajas de medicamentos, cuchillo, cuchilla y tubo flexible de la ducha.

Autoexposición

     Una vez que la ansiedad que produce la exposición a los pensamientos mediante grabadora disminuye se le manda dicha autoexposición como tarea para casa pidiéndole que varíe horas, situaciones, etc.

     Se le instruye la autoexposición a. observar árboles, escuchar noticias sobre muertes, leer noticias sobre muertes y suicidios en el periódico.

     Por sí misma comienza a exponerse a ducharse con la puerta cerrada y a cerrar la puerta de su dormitorio.


Técnicas de manejo de la ansiedad

     Una vez terminadas las técnicas de exposición y dado que sigue experimentando niveles relativamente intensos de ansiedad se entrena en consulta la relajación progresiva de Jacobson y la respiración diafragmática lenta.

RESULTADOS

     Las técnicas aplicadas disminuyeron progresivamente la ansiedad producida por los pensamientos obsesivos. Posteriormente disminuyó la frecuencia de dichos pensamientos. En el seguimiento de los 3 meses se mantienen los resultados.

CONCLUSIONES

     En un caso como el descrito el diagnóstico diferencial correcto es de gran importancia para diseñar un tratamiento apropiado.

     El conocimiento detallado de las características de los trastornos es fundamental para realizar un diagnóstico diferencial correcto.

     El diagnóstico diferencial y derivar los tratamientos a partir de la realización de un análisis funcional es fundamental para los psicólogos.

     Desde el modelo médico no habría sido necesaria la diferenciación entre ambos trastornos pues los dos se suelen tratar con antidepresivos. No obstante, las intervenciones psicológicas requieren de un análisis detallado de los trastornos al, según nuestra experiencia, puede ayudar mucho la realización de un análisis funcional, a partir del cual se deriva el tratamiento y el orden de aplicación del mismo.

DISCUSION

     El interés del caso se encuentra en el contenido poco frecuente de las obsesiones. Las obsesiones puras son poco frecuentes y aún menos frecuente es que esas obsesiones tengan como temática el suicidio.
Estos casos pueden plantear al psicólogo dudas y nos enseñan la importancia de evaluar los trastornos psicopatológicos con detalle.

     El caso plantea la diferencia entre los pensamientos automáticos negativos y los pensamientos obsesivos. Ambos pueden aparecer al clínico como muy parecidos pero el tratamiento de uno y otro es totalmente diferente: reestructuración cognitiva y exposición, respectivamente. El error, en cualquiera de las direcciones, en la aplicación de ese tratamiento puede ser muy negativo.

REFERENCIAS

APA (1995). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson

Cruzado, J.A. (1993). Tratamiento comportamental del trastorno obsesivo-compulsivo. Madrid: Fundación Universidad Empresa.

Akhtar, S. y cols. (1975). A phenomenological analysis of symptoms in obsessive-compulsive neurosis. British Journal of Psychiatry, 127, 342.

Marks, I. M. (1991). Miedos, fobias y rituales, 1. Los mecanismos de la ansiedad. Barcelona: Martínez Roca (orig. 1987).

Marks, I. M.. (1991). Miedos, fobias y rituales, 2. Clínica y tratamientos. Barcelona: Martínez Roca (orig.1987).

Rachman, S. y Hodgson, R.J. (1980). Obsessions and compulsions Englewood Cliffs. N. Jersey: Prentice-Hall.

Turner, S.M. y Beidel, D.C. (1988). Treating obsessive-compulsive disorder. N. York: Pergamon Press.



PARA CUALQUIER DUDA REFERIDA A ESTE CONGRESO:
Escribe a  almaldonadoc@alboran-psicologos.com o en el Teléfono 958 52 18 32


Copyright © 2002 - 2004 Centro de Psicología ALBORAN- www.alboran-psicologos.com. Todos los derechos Reservados.
Instituto Superior de Psicología ALBORAN Quienes somos Dónde estamos Contactar