TRATAMIENTO COGNITIVO - CONDUCTUAL DE UN CASO DE HIPOCONDRIA PRIMARIA CON TANATOFOBIA
Antonio Luis Maldonado Cervera
Director del Centro de Psicología ALBORAN S.L.
Granada.


ASPECTOS INTRODUCTORIOS Y CUESTIONES GENERALES SOBRE LA HIPOCONDRIA

INTRODUCCION

     El término hipocondría hace referencia a una parte del cuerpo que se encuentra entre la zona debajo de las costillas y el cartílago xifoides. En esta zona, según Galeno se encontraba la bilis negra (que en la teoría de los humores se consideraba causante de la melancolía).

     Tradicionalmente, la hipocondría ha estado abandonada por la terapia de conducta, en parte, porque se ha considerado desde un punto de vista psiquiátrico. Desde esta concepción, la hipocondría no se trataba como un trastorno en sí mismo sino como una condición secundaria a otros trastornos como la depresión o la ansiedad.

     De otra parte, el poco interés de la psicología clínica por la hipocondría se debe a que los sujetos con este problema no suelen acudir al psicólogo sino al médico, al internista o al especialista. Este aspecto es importante porque los hipocondríacos que acuden al psicólogo, probablemente pertenezcan a un subgrupo no representativo de pacientes caracterizados por su menor convicción de enfermedad.

     Kellner (1985) afirma que entre un 20 y un 80% de los pacientes que acuden al médico son hipocondríacos. Además las cifras más altas se corresponderían a las consultas de los cardiólogos.

     Barsky y Klerman (1983) indican que no sabemos si la hipocondría es una entidad diagnóstica coherente; en caso de serlo, si es diferente de otras; qué relación guarda con otros trastornos de somatización, y si existe una diferencia cuantitativa entre la hipocondría como trastorno y otros estados hipocondríacos transitorios que suelen presentarse tras una enfermedad grave, operaciones o la muerte de alguien próximo.

     Algunos autores consideran que entre la preocupación normal por el cuerpo y la hipocondría existe un continuo. La hipocondría se convertiría en un problema cuando la preocupación o el temor alcancen niveles que afecten al funcionamiento general del individuo o cuando éste lleve a cabo conductas desadaptativas o que interfieran con su normal funcionamiento. Igualmente existiría un continuo entre la aversión normal a la muerte y la tanatofobia propia de algunos hipocondríacos.

     Barsky y Klerman (1983) indican que los comportamientos que aparecen en la hipocondría son:

1. Síntomas físicos desproporcionados y sin base orgánica. Suelen ser vagos, variables y generalizados. Las molestias suelen centrarse en abdomen, pecho, cuello y cabeza. Lo importante, con fines diagnósticos es que el paciente suele estar más preocupado por el significado, autenticidad y etiología del dolor que por el mismo dolor.


2. Miedo a la enfermedad o convicción de padecer una enfermedad. Es de destacar que este miedo o convicción es resistente a la información médica desconfirmatoria.

3. Preocupación por el cuerpo. El sentido de identidad del sujeto se suele centrar alrededor de los síntomas. En muchos casos, el sujeto puede estar totalmente absorto en su sufrimiento, sus sensaciones corporales o sus funciones fisiológicas.

4. Búsqueda insistente e insatisfactoria de apoyo médico. Suele ser característica una mala relación con los médicos. Además, los hipocondríacos suelen presentar una gran desconfianza hacia ellos.

     En un estudio correlacional con 100 sujetos hipocondríacos y 100 normales, Pilowsky (1967) aísla tres dimensiones principales en la hipocondría: preocupación excesiva por el cuerpo, fobia a la enfermedad y convicción de enfermedad.

     Otros autores se han centrado en la distinción entre fobia a la enfermedad y convicción de enfermedad. Mendel (1899) llama nosofobia a la fobia a la enfermedad y la describe como un temor irracional ante ciertos estímulos concretos y precisos. Serían estímulos relacionados con la enfermedad de carácter interno o externo: hospitales, material quirúrgico, sangre, heridas, enfermedad, signos de envejecimiento, etc. Esta fobia a la enfermedad se acompañaría de comportamientos de evitación como: búsqueda constante de médicos o rechazo a acudir a ellos. Otros sujetos con hipocondría presentan lo que algunos autores llaman nosofilia (Delahousse, Hitter-Spinelli y Pedinielli, 1982). Estos sujetos estarían continuamente centrados en sus males, sumidos en su sufrimiento y se opondrían a cualquier solución que se les ofrezca para dichos males.

     La convicción de padecer una enfermedad se ejemplifica en: sospecha de que el médico ha confundido los análisis, que se ha equivocado en el diagnóstico, que es incompetente, que oculta la información más grave, que el paciente ha adquirido una enfermedad desde el último examen que se hizo o que tiene una enfermedad nueva y desconocida y, por tanto, no diagnosticable.

     Warwick y Salkovskis (1990) proponen la hipótesis de que entre la fobia y la convicción de enfermedad podría haber un continuo y que las oscilaciones del paciente hacia uno u otro lado del continuo se deberían a cambios en su estado de ansiedad.

1. DIAGNOSTICO DE LA HIPOCONDRÍA

     Barsky, Wyshak y Klerman (1986) han propuesto ocho criterios operativos para el diagnóstico de la hipocondría. Seis son criterios positivos y dos negativos:

1. Existencia de síntomas físicos. El sujeto acude a consulta quejándose de dolores diversos o sensaciones que no le parecen normales. Estos síntomas pueden reflejar sensaciones corporales normales, una percepción aumentada del funcionamiento fisiológico o expresiones somáticas de las emociones.

2. Temor a la enfermedad. Preocupación por tener o poder tener enfermedades graves acompañada de una reacción de alarma ante cualquier posible signo de éstas.

3. Convicción de enfermedad. Convicción firme de estar enfermo a pesar del diagnóstico negativo y del apoyo y tranquilización del médico.

4. Preocupación general por el cuerpo. En especial por las funciones fisiológicas, capacidades y limitaciones físicas, salud y aspecto en general. El sujeto observaría constante y cuidadosamente estos aspectos.

5. Realización de conductas propias de enfermos. Búsqueda insistente e insatisfactoria de médicos y especialistas que detecten su problema. Autodiagnóstico y autotratamiento. Continua discusión con otros sobre sus males y realización de dietas que consideren adecuadas a su condición.

6. Interferencia del problema en el área laboral, social y personal del sujeto.


     Los criterios negativos son menos claros. Se requiere:

1. No existencia de lesión orgánica o enfermedad física que explique los síntomas que se experimentan.
2. Ausencia de una enfermedad psiquiátrica previa de la que puedan formar parte los síntomas hipocondríacos (depresión, esquizofrenia, etc.).

     Las indicaciones de la APA respecto al primer criterio negativo son confusas: no se sabe si es absolutamente necesario que no exista lesión orgánica para diagnosticar hipocondría o, si más bien se requiere que la condición médica, aunque exista, no justifique tanta preocupación por la salud. Respecto al segundo criterio negativo, el solapamiento frecuente entre hipocondría y ansiedad e hipocondría y depresión debería excluir el diagnóstico de hipocondría. No obstante, la distinción que realiza Pilowsky (1967) entre hipocondría primaria e hipocondría secundaria aclara esta confusión.

     La interpretación de los criterios positivos también conlleva algunas dificultades. Uno de los problemas está producido por la falta de distinción entre la hipocondría como miedo y la hipocondría como convicción de enfermedad. Otro problema lo genera el papel ambiguo que se concede al apoyo y la tranquilización médica sin especificar en qué consisten, cómo deben darse y en qué cantidad deben considerarse suficientes.

2.1. Criterios diagnósticos de hipocondría según el DSM-IV

     El DSM-IV incluye la hipocondría en el apartado de Trastornos somatomorfos, dentro del Eje 1 y junto a otros trastornos como: Trastorno de somatización, Trastorno somatomorfo indiferenciado, Trastorno de conversión, Trastorno por dolor, Trastorno dismórfico corporal y Trastorno somatomorfo no especificado.

     La Hipocondría aparece con el código F45.2 siendo sus criterios diagnósticos:

A. Preocupación y miedo a tener, o la convicción de padecer, una enfermedad grave a partir de la interpretación personal de síntomas somáticos.
B. La preocupación persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones médicas apropiadas.
C. La creencia expuesta en el criterio A no es de tipo delirante (a diferencia del trastorno delirante de tipo somático) y no se limita a preocupaciones sobre el aspecto físico (a diferencia del trastorno dismórfico corporal).
D. La preocupación provoca malesta clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
E. La duración del trastorno es de al menos seis meses.
F. La preocupación no se explica mejor por la presencia de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, episodio depresivo mayor, ansiedad por separación u otro trastorno somatomorfo.
G. Especificar si: Con poca conciencia de enfermedad: si durante la mayor parte del episodio el individuo no se da cuenta de que la preocupación por padecer una enfermedad grave es excesiva o injustificada.

3. HIPOCONDRIA: INDEPENDIENTE VERSUS DEPENDIENTE DE OTROS TRASTORNOS PSICOLOGICOS

     Muchos autores han puesto en duda que la hipocondría sea un trastorno independiente. Ladee (1966) aseguró que sólo unos pocos hipocondríacos no podrían ser incluídos a la vez en otras categorías diagnósticas. Kenyon (1976) afirmaba que la hipocondría es siempre parte de otros síndromes y, especialmente, de los trastornos del estado de ánimo. Esta coexistencia entre hipocondría y trastornos del estado de ánimo o trastornos de ansiedad suele ser más la norma que la excepción. Por esta razón, muchos autores consideran que la hipocondría debería estar incluida dentro de los trastornos del estado de ánimo o de ansiedad. Muchos autores han relacionado la hipocondría con las fobias, el trastorno obsesivo compulsivo o una preocupación mórbida (Mark, 1981; Warwick y Marks, 1988; Salkovskis y Warwick, 1986). También se ha relacionado la hipocondría con el trastorno de pánico dados los componentes comunes entre ambos (Warwick y Salkovskis, 1990). En apoyo de esta hipótesis se ha encontrado que el tratamiento del trastorno de pánico reduce los síntomas gastrointestinales, una de las molestias más frecuentes de la hipocondría (Noyes, Cook, Garvey y Summers, 1990).

     Otros autores han señalado la relación existente entre hipocondría y depresión. Para algunos autores (López-Ivor, 1972) los signos físicos que activan las preocupaciones hipocondríacas son indicativos de una depresión enmascarada. Otros autores han señalado la concurrencia entre ambos problemas (Kreitman y cols., 1965). No obstante no se conoce la dirección existente en esta relación, es decir, se desconoce si la depresión causa la hipocondría o ocurre al contrario o si una tercera variable produce ambos problemas.

     Kellner y cols. (1987) comparó un grupo de 21 hipocondríacos con un grupo equiparable de pacientes no hipocondríacos con problemas de depresión y ansiedad. Los hipocondríacos diferían en todas las medidas específicas de hipocondría de los sujetos deprimidos y los ansiosos.


4. PREVALENCIA DE LA HIPOCONDRIA

     En el caso de la hipocondría resulta difícil contar con datos epidemiológicos fiables. Este grupo de pacientes suelen acudir más a las consultas de los médicos que a las consultas psicológicas. Además, para el diagnóstico de la hipocondría es necesario atender tanto a la existencia de sintomatología física como de miedo o preocupación por padecer una enfermedad física grave. Los pacientes que acuden a psicólogos o psiquiatras cumplen la característica de reconocer que tienen un problema. Otra parte acude al médico con frecuencia y otra parte de ellos es posible que permanezcan en sus casas automedicándose y rehuyendo el acercarse a las consultas de los médicos. Además, entre los "trastornos funcionales" es muy posible que se encuentren cuadros psicológicos diversos entre los cuales abundarían los componentes hipocondríacos.

     Al no disponerse de encuestas diagnósticas sobre actitudes hipocondríacas y con muestras representativas, la magnitud de este problema se ha calculado a partir de diversos indicadores. Así, Kellner (1986) afirma que el diagnóstico de hipocondría ocurre entre un 0,4 y un 12% de los pacientes psiquiátricos. Además, la frecuencia de preocupaciones y creencias hipocondríacas entre pacientes no psicóticos se encontraría entre el 20 y el 50%.

     Otros estudios han detectado sujetos hipocondríacos entre los pacientes que acuden a las consultas de los médicos. Barsky, Wyshak y Klerman (1990) han realizado diversos estudios para estimar la proporción de sujetos con hipocondría entre pacientes de consultas médicas. En una muestra de 92 pacientes del Hospital General de Massachusetts, el 25% se situó en el cuartil superior de la población respecto a actitudes y creencias hipocondríacas. Otro 25% se situó en el cuartil inferior y el 50% se mantuvo en posiciones intermedias. No se encontraron diferencias entre hombres y mujeres aunque las mujeres utilizaban más los servicios médicos.

     El mismo grupo de investigadores estudiaron la prevalencia de la hipocondría en los últimos seis meses en un grupo de enfermos del mismo hospital seleccionados al azar de entre 1000 pacientes. Utilizaron entrevistas diagnósticas estructuradas, el Whiteley Index, la subescala de hipocondriasis del MMPI y una escala para evaluar la repercusión funcional del trastorno. Se estimó un 4,2% de prevalencia de hipocondría. No se encontraron diferencias entre hombres y mujeres ni entre los distintos grupos de edad.

     Otro estudio del mismo grupo estudió la hipocondría transitoria. La muestra estuvo formada por 1036 enfermos del Hospital General de Massachusetts. El 8,9% se consideró que presentaban características hipocondríacas. De ellos, el 65% cumplía criterios diagnósticos según el DSM-III-R y el 34% se consideraron hipocondríacos transitorios. Se concluye que en presencia de enfermedades físicas la proporción de pacientes que genera actitudes hipocondríacas y síntomas funcionales es bastante elevada. En unos sujetos estos síntomas acabarán siendo un fenómeno pasajero mientras que en otros se mantienen.

     Diversos estudios han analizado las diferencias étnicas respecto a la hipocondría. Los resultados encontrados son contradictorios. Por un lado, es difícil distinguir entre diferencias étnicas y diferencias culturales o educativas. Algunos autores piensan que la misma queja puede tener una función terapéutica y que los grupos menos expresivos podrían ser los que más puedan sufrir de este trastorno. Existen grandes diferencias socioculturales que afectan a la percepción, tolerancia y reacciones al dolor. Por otro lado hay diferentes normas sociales relacionadas con la aceptación o el rechazo de las quejas. Estas diferencias deberán tenerse en cuenta antes de emitir un diagnóstico de hipocondría. De todas formas no está demostrado que estas variables estén relacionadas de forma necesaria con el temor a la enfermedad y lo más característico de la hipocondría es ese temor a la enfermedad y la excesiva preocupación por la salud.

5. DIFERENCIAS ENTRE EL MIEDO A LA ENFERMEDAD Y LA CREENCIA DE ENFERMEDAD

     El DSM-IV mezcla en el diagnóstico de la hipocondría dos factores diferentes "preocupación y miedo a tener o convicción de padecer una enfermedad grave". Warwick y Salkovskis (1990) plantean la hipótesis de que el miedo a la enfermedad podría derivar en la convicción de padecer una enfermedad. Este aspecto puede ser muy relevante para el tratamiento.

     Algunos autores indican que la hipocondría en la que predomina el miedo a la enfermedad podría beneficiarse más de las técnicas exposicionales mientras que cuando predomina la creencia de padecer una enfermedad pueden ser más apropiadas las técnicas cognitivas. Otros autores dicen que el pronóstico de la enfermedad puede estar afectado por el predominio de una u otra de estas dos características. Por tanto, esta cuestión tiene gran relevancia para los clínicos pero con vistas al tratamiento individual derivado a partir de los resultados del análisis funcional no debe suponer ninguna dificultad práctica.


TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE UN CASO DE HIPOCONDRIA PRIMARIA CON CONDUCTAS AGORAFOBICAS Y TANATOFOBIA.
Antonio Luis Maldonado Cervera.
Centro de Psicología ALBORAN.
Granada.

Resumen

     Describimos la evaluación y el tratamiento de un caso de hipocondría con conductas de evitación agorafóbica. El diagnóstico del caso se realizó mediante los criterios del DSM-IV. El tratamiento ha sido derivado a partir del análisis funcional de las conductas problema. De la evaluación realizada se deduce que las conductas hipocondríacas del cliente se derivan de una tanatofobia muy intensa. El miedo a la muerte lleva a que se tenga miedo intenso a las dos enfermedades consideradas mortales en nuestra sociedad: el cáncer y el infarto. El miedo a sufrir un infarto en un lugar donde sea difícil encontrar ayuda lleva a las conductas agorafóbicas.

     Después de aplicar un módulo educativo sobre la hipocondría, la tanatofobia y la agorafobia, comenzamos la explicación del análisis funcional y la propuesta de tratamiento.

     Continuamos con la aplicación gradual de las autoprohibiciones.

     La fase de tratamiento continuó con la explicación del modelo de la hipocondría (sobreatención a los síntomas y malinterpretación de los mismos).

     Posteriormente iniciamos técnicas de exposición gradual en vivo con prevención de respuesta ante los estímulos relacionados con el miedo a la muerte. Continuamos con la técnica de inundación ante el miedo a la muerte.

     Por último, realizamos la exposición a los estímulos que el sujeto evitaba.

     Simultáneamente, incrementamos actividades reforzantes como salidas con la pareja, bricolaje, uso del ordenador, trabajos de jardinería, etc.

     En el seguimiento realizado a los 18 meses el cliente continúa sin manifestar las conductas problema y se mantiene en la realización de las conductas meta.

     Este caso es un exponente de la relación entre la hipocondría y los trastornos de ansiedad. Por otro lado concluimos que las técnicas de exposición pueden ser el componente principal del tratamiento de algunos casos de hipocondría.

     El DSM-IV (APA, 1994) clasifica la hipocondría como un trastorno primario y la clasifica dentro del apartado de los trastornos somatoformes.

     Al acudir a la literatura existente en la actualidad sobre hipocondría encontramos con frecuencia alusiones a la práctica imposibilidad del abordaje terapéutico de la hipocondría desde el ámbito de aplicación de la psicología y la psiquiatría (Avia, 1993).

     Durante años, ha sido escasa la investigación sobre esta categoría diagnóstica, lo que se refleja en el escaso número de publicaciones existentes en comparación con el esfuerzo que se dedica a la investigación de otros trastornos (Hyler y Sussman, 1984). Aún más escasean las publicaciones sobre el tratamiento de la hipocondría desde una perspectiva cognitivo conductual.

     No deseamos entrar en la polémica existente sobre si la hipocondría es o no una entidad independiente (Ladee, 1966; Kenyon, 1964, 1976), lo cierto es que el caso que nos ocupa cumple criterios diagnósticos de "tanatofobia, agorafobia, ataques de pánico, insomnio y depresión leve (BDI de 18)". En la línea de (Marks, 1981; Salkovskis y Warwick, 1986; Warwick y Marks, 1988) hemos conceptualizado este caso como una tanatofobia que ha derivado en una Fobia a las enfermedades mortales. Otros autores también han apuntado la posibilidad de encontrar cierto solapamiento entre la hipocondría y el trastorno de pánico (Warwick y Salkovskis, 1990; Fava, Grandi, Saviotti y Conti, 1990). Por otro lado, otros autores han indicado la concurrencia entre hipocondría y depresión (Kreitman y cols. 1965; Jacobs y cols., 1968) cuestión también confirmada en nuestro caso. No obstante, no se puede olvidar el trabajo de Kellner y cols. (1987) en el que aún confirmando las características comunes de los sujetos hipocondríacos y los que presentaban trastornos de ansiedad y depresión, confirmaron la existencia de un síndrome hipocondríaco distintivo y consistente con los criterios DSM III.

     No obstante, nuestra intención no es entrar en polémicas teóricas sino llamar la atención de que la hipocondría, a veces, puede aparecer junto a trastornos de ansiedad y manifestarse con conductas de evitación. Por ello, proponemos que el tratamiento de la hipocondría se base más en el análisis concreto del caso que en el diagnóstico y que se tenga en cuenta la posibilidad de aplicar técnicas de exposición junto a las técnicas más cognitivas, sobre todo, cuando aparezcan problemas de ansiedad o conductas de evitación junto a las conductas propiamente hipocondríacas. Es decir, nuestra propuesta es derivar el tratamiento a partir del análisis funcional de las conductas problema más que derivar el tratamiento a partir de un diagnóstico.

     Pensamos que si se tiene en cuenta la prevalencia de la hipocondría y de las conductas hipocondríacas subclínicas, habría que dedicar más esfuerzos al estudio de este trastorno, ya que es uno de los que ocasiona más sufrimiento en la persona que lo padece. Así, Kellner (1986) encontró que el diagnóstico de hipocondría en pacientes psiquiátricos ocurría entre el 0,4 y el 12%. No obstante, las preocupaciones y creencias hipocondríacas entre pacientes no psicóticos se daba en el 20-50% de los sujetos. Por otro lado, Barsky, Wyshak, Klerman y Latham (1990) con una muestra de 1000 enfermos elegidos aleatoriamente en el Hospital General de Massachussetts encontraron una prevalencia del 4,2%.

     Con nuestro artículo pretendemos que se retome el asunto del tratamiento cognitivo conductual de la hipocondría y que se tenga más en cuenta la aplicación de las técnicas de exposición cuando la evaluación del caso así lo aconseje.

Método

Sujeto

     El cliente se llama R.M. Acude a nuestro centro acompañado de su mujer aquejándose de que es hipocondríaco y que su problema está afectándole mucho a él y a la relación con su mujer por lo que manifiesta estar muy motivado para el tratamiento.

     Mediante la entrevista clínica encontramos que R.M. manifestaba conductas hipocondríacas desde la infancia. Su padre era especialista en medicina interna. R.M. se quejaba de síntomas de enfermedad y de esa forma llamaba la atención de sus padres y familiares. Llegado un punto, los padres no tenían en cuenta sus quejas o no le hacían mucho caso pero, lo que hacían en realidad es prestarle atención a su comportamiento hipocondríaco.

     De joven, vino de Almería a Granada a estudiar medicina. De estudiante padeció la llamada hipocondría del estudiante de medicina.

     Posteriormente acabó sus estudios especializándose en Radiología, profesión que ejerce en la actualidad.

     Se casó y tuvo un hijo. En 1990 su primera mujer murió de un infarto.

     Con la muerte de su mujer, R.M. tuvo que hacerse cargo de su hijo y continuar con su trabajo.

     Posteriormente conoció a la que sería su segunda mujer. Un tiempo después se casaron y continúan conviviendo en la actualidad. Seis meses antes de iniciar el tratamiento con nosotros, por un decremento de la actividad laboral y por problemas familiares con su hijo, a R.M. comenzaron a agravársele los síntomas hipocondríacos. Por ese motivo acudió a un psiquiatra quien le mandó una medicación que no surtió ningún efecto.

     R.M. acudió a nuestro Centro atraído por un anuncio sobre nuestro centro en un semanario local. En la actualidad tiene 53 años y manifiesta sufrir los síntomas hipocondríacos desde hace 12 años.

    

 El cliente recuerda padecer los problemas desde la niñez. Ya entonces se quejaba de dolencias y síntomas de enfermedades obteniendo la atención de los padres, en concreto, del padre que era médico internista. Como hipótesis planteamos que posiblemente, al estar el padre muy ocupado por su profesión y muy dedicado a ella, la forma más fácil de obtener la atención del padre sea adoptar el rol de enfermo. También planteamos que RM ya podía ir adquiriendo el miedo a la enfermedad y a la muerte por modelado, ya que es muy probable que escuchara hablar de casos de enfermedad y muerte en el ambiente familiar. En un segundo paso, los familiares comenzaron a darse cuenta de que el comportamiento de quejarse de síntomas y dolencias no se debía casi nunca a causas reales sino que eran comportamientos o de miedo excesivo a las enfermedades o para obtener la atención de los padres. A partir de ese momento, según manifiesta RM, le dejaron de prestar atención por sus quejas, aunque lo que ocurrió es que comenzaron a prestarle atención por sus quejas hipocondríacas "ya está otra vez con sus quejas", etc.

     Al estudiar medicina, muchos estudiantes pasan por una fase en la que creen tener algunas de las enfermedades que estudian. RM, por sus antecedentes, pasó esa "hipocondría del estudiante de medicina" con más intensidad de lo habitual. En ésta época, no tenemos evidencias de si sus quejas hipocondríacas eran reforzadas por la atención social de profesores, compañeros o familiares. También es probable que las conductas hipocondríacas estuvieran mantenidas por otros factores: incremento del arousal, reforzamiento negativo, factores cognitivos, etc...

     Cuando estudiaba medicina en la Facultad de Granada con 21-22 años, el padre comenzó a sufrir un Trastorno Depresivo Mayor por lo que RM tuvo que dejar los estudios durante 3 años y volver a Almería para ayudar en los problemas familiares.

     La posterior muerte del padre pudo agravar el miedo a la muerte de RM.

     En 1982 la primera mujer de RM murió de infarto tras una larga enfermedad. RM quedó solo con su hijo. Probablemente esta circunstancia siguió agravando el miedo a la enfermedad y a la muerte de RM.

     A los pocos meses de este suceso, RM se infectó en el hospital con un virus hospitalario lo cual también, probablemente, incrementó nuevamente su miedo a la enfermedad.

     Sus síntomas hipocondríacos se fueron agravando progresivamente durante todos estos años.

     Posteriormente inicia noviazgo con una mujer (con la que posteriormente se casaría), momento en el cual, y durante el año que duró, los síntomas hipocondríacos mejoraron.

     El primer año del segundo matrimonio los síntomas fueron mejorando. Después tuvieron a un familiar cercano 2 años ingresado en un hospital. Posteriormente lo llevaron a casa y murió al poco tiempo. Luego, dejó un segundo trabajo lo que unido a algunos problemas familiares relacionados con los hijos comenzó a agravar los síntomas hipocondríacos.

     Se describe como nervioso y aprehensivo. Manifiesta tener excesiva irritabilidad y preocupación. Padece una hernia de hiato. Manifiesta tener miedo a morir: "me gustaría ser eterno"; "Tengo un miedo pavoroso a la muerte".

     Las enfermedades que más miedo le producen son el cáncer y el infarto.

     Manifiesta que los síntomas mejoran al estar entretenido o relajado.

     Desde hace 3 meses sus síntomas han empeorado lo cual relaciona con algunos problemas con uno de sus hijos (del segundo matrimonio). Ante ese empeoramiento acudió a un psiquiatra quien le mandó una medicación que abandonó porque le hizo empeorar (Motivan 1-1-0; Lexatin 0-0-1 y Dogmatil 1-1-1).

     Manifiesta algunos pensamientos negativos: "No he sido un buen padre desde que murió mi primera mujer (culpabilidad)".


Conductas Problema Hipocondríacas

· Miedo intenso a las enfermedades: cáncer e infarto.
· Creencia de tener una enfermedad grave: cáncer (este tipo de creencia es firme aunque no delirante. Durante las crisis hipocondríacas la creencia no responde a ningún tipo de razonamiento, no obstante, después sí reconoce lo excesivo de sus creencias).
· Visitas continuas al médico, a especialistas y a urgencias ante cualquier dolor precordial, o síntoma.
· Hacerse análisis continuos de sangre sin ser prescritos por el médico (que le analizan compañeros suyos).
· Tomarse el pulso casi continuamente.
· Leer libros de medicina para confirmar síntomas de enfermedades y con miedo de padecer las mismas.
· Quejarse sobre síntomas de enfermedades en el ambiente familiar y en el trabajo.
· Tomar vitamina E para prevenir problemas cardíacos.
· Llevar siempre encima pastillas cafinitrina para evitar un posible infarto.


Conductas Agorafóbicas

Evitación de las conductas de:
· Conducir la moto
· Conducir el coche yendo solo
· Permanecer solo en el chalet
· Permanecer solo en la vivienda habitual
· Montar en bicicleta
· Cavar el jardín
· Practicar cualquier deporte
· Observar las esquelas mortuorias al leer los periódicos.
· Miedo con algunos comportamientos de evitación de la conducta de ir solo por la calle.


Conductas relacionadas con la ansiedad

· Miedo a desvanecerse en situaciones en las que recibir ayuda sea difícil
· Miedo a perder el control en situaciones de alta ansiedad (discusiones)
· Miedo a desvanecerse al ir solo o permanecer solo donde sea difícil obtener ayuda.
· Miedo a sufrir un infarto en situaciones en las que sea difícil recibir ayuda


Relación de Estímulos relacionados con la muerte y que le producen ansiedad

· Ver un difunto
· Miedo a la propia muerte
· Miedo a morir en un hospital cargado de tubos
· Escuchar que alguien ha muerto


Otros resultados de la evaluación obtenidos mediante la técnica de autorregistro

      Mediante la técnica de autorregistro pretendíamos encontrar aquellas variables relacionadas con las conductas problema y que nos pudieran proporcinar datos relevantes para la intervención del caso.

     En el autorregistro incluímos las siguientes casillas: "Hora / Situación/ Pensamientos / Personas presentes y Reacción de las personas presentes".

     No le pedimos que registrara los síntomas para no incrementar la tendencia a la sobreatención a los mismos. En la mayoría de los protocolos de tratamiento de la hipocondría se incluyen autorregistros sobre los síntomas que el sujeto percibe (ej. Diario Simple, Diario Ampliado). Pensamos que registrar los síntomas físicos en el autorregistro podría incrementar la sobreatención a dichos síntomas y conllevar atención social del propio terapeuta hacia dichos síntomas. Cuando el tratamiento se dirige a modificar la interpretación catastrofista que hace el sujeto sobre sus síntomas (terapia cognitiva) sí consideramos necesario registrar dichos síntomas. No obstante, en nuestro caso decidimos no registrar los síntomas. Proponemos que el autoregistro de los síntomas no se haga cuando no se vayan a realizar técnicas de reatribución ni cuando no se tenga claro todavía cuál es el problema del cliente.

     Pensamientos relevantes obtenidos mediante los autorregistros:

1) 13 de Noviembre de 1998: "Creo que voy un poco mareado, a ver si me caigo y se queda solo el chico"; "Esto es por el enfado, vamos a ver si se me pasa"; "A ver si vamos a empezar ya, serán gases, a ver si me tranquilizo"; "A ver si hablando con alguien se me olvida".
2) 14 de Noviembre de 1998: "¿Tendré en realidad algo grave o serán todo nervios?". (Nótese cómo empieza a actuar en el cliente la hipótesis alternativa: los síntomas que padezco no son síntomas de una enfermedad grave sino síntomas de ansiedad)
3) 16 de Noviembre de 1998: "Me he creído que me podía caer en la calle y he apresurado el paso todo lo posible"; "Solo he comprado el periódico"; "Creía que me iba a caer redondo delante de mis hijos"; "¿Es posible que todo esto lo produzcan los nervios solamente?"; "Temo que algún día no me pueda controlar".
4) 17 de Noviembre de 1998: "Como me note algo sin la cafinitrina en el bolsillo ya veremos"; "Aquí si me da algo estoy en el hospital"; "Me voy a decidir a tirar el frasco de pastillas"; "Esto es una vergüenza, lo llevo siempre encima como un amuleto"; "Seguro que están hasta caducadas".
5) 18 de Noviembre de 1998: "Me he tomado el pulso (no he debido hacerlo) ya volvemos a las andadas"; "Me he tomado un lexatín de 1,5mg."
6) 20 de Noviembre de 1998: "Miedo al tráfico, a caerme. Tengo que superarlo". "Voy más tranquilo, creo que he hecho bien en coger la moto".
7) 23 de Noviembre de 1998: (Tira las pastillas cardíacas) "No me va a pasar nada"; "Esta situación de aturdimiento es por el miedo a no llevarlas"; "Creo que he hecho muy bien y me tengo que felicitar"; "Esta tarde me llevo otra vez la moto".


Inventarios y Cuestionarios

24 Noviembre 1998

· BDI (Inventario de Depresión de Beck (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979)=18 (Clínicamente Significativo) (Depresión Leve).
· BAI (Inventario de Ansiedad de Beck) = 19
· PSWQ (Inventario de Preocupación) (Meyer, Miller, Metzger y Borkovec, 1990) = 49


Análisis Funcional

     Es conveniente que realicemos una introducción al modelo de Análisis Funcional (AF) que utilizamos en nuestro centro. Nosotros utilizamos una técnica de AF que integra las aportaciones más interesantes para la Psicología Clínica de los tres modelos de AF más utilizados (Haynes, Kantor, Skinner y Modelo Integrador de Skinner-Kantor).

     La primera ventaja interesante que la técnica del AF proporciona a la Psicología Clínica es la posibilidad de integrar todos o la mayoría de los resultados de la evaluación. En ese sentido, el AF sería una técnica de evaluación pues, además de integrar los resultados de la misma ofrece una información adicional. Para la Psicología Clínica, muchas veces el problema no está en qué evaluar ni en cómo evaluar sino en qué hacer una vez que hemos evaluado y nos encontramos con gran cantidad de datos, muchos de ellos inconexos.

     Por otro lado, en Psicología Clínica muchas veces encontramos la concurrencia de variables moleculares junto a otras más molares. La simple predilección por unas de ellas afectaría mucho a la validez del AF. Nosotros incluimos las variables más moleculares junto a otras más molares.

     El AF es un modelo explicativo de los trastornos muy parsimonioso, es decir, con un nivel de inferencia mínimo. El AF se elabora con los resultados directos de la evaluación y si se hace alguna inferencia se plantea como hipótesis, con una interrogación al lado y apoyándonos en la literatura.

     El AF que utilizamos en el CPA se puede realizar con distintos niveles de Análisis:

1. Lo habitual es realizar un AF que incluya todas las conductas problema del cliente con sus antecedentes y sus consecuentes.

2. El siguiente nivel de análisis se realiza cuando nos encontramos con personas con varios diagnósticos psicopatológicos. En esos casos, cuando se va a comenzar el tratamiento de uno de ellos se realiza un AF del mismo (Ej. en una persona con hipocondría y depresión, al comenzar tratando la depresión, por ej. se hace y se le explica el AF de la depresión).
3. Por último, se puede realizar un AF de cada conducta problema molecular (Ej. AF de la conducta de llanto en un sujeto con depresión).

     La forma de presentación característica de nuestro AF, es muy parecida a la de Haynes (sin vectores de distinto tamaño, sin nomenclaturas y sin valor numérico de los vectores). No obstante, el formato de cuadrados y flechas sí lo hemos tomado de dicho AF.

     A nivel teórico, por otro lado, nuestro AF utiliza más el Modelo Integrador de Kantor-Skinner, pero también se diferencia del mismo en: la forma de presentación, la inclusión de variables significativas para la intervención clínica pero sin definirlas en terminología más científica: déficit en autoestima, asertividad, etc.

     Incluimos todo tipo de variables que se hayan medido de manera apropiada. Algunas a unos niveles más molares y otras más moleculares (Ej. en un AF se puede hacer mención a una conducta molecular: llanto y a una conducta más molar: problemas de pareja, e incluso relacionarlas, los problemas de pareja producen la conducta de llanto en la mujer). No obstante, el tratamiento que se deriva de ahí, es decir, la terapia de pareja, requeriría una evaluación detallada de los problemas de pareja y la definición más molecular de dichos problemas.


Tratamiento

1ª Sesión (12-Noviembre 1998).

     RM acudió a consulta el 12 de Noviembre de 1998 acompañado por su esposa. Se aplicó la entrevista inicial del CPA.

     Cabe aclarar que en el CPA habitualmente iniciamos la petición de algún cambio de conducta antes de finalizar la evaluación porque pensamos que los pacientes que acuden al psicólogo padecen problemas que les generan elevados niveles de sufrimiento y, aunque, a nivel de investigación es conveniente separar evaluación y tratamiento, en clínica privada siempre que se pueda comenzar a proponer algún cambio que se considere que va a mejorar algo el sufrimiento de la persona, se hace ya en la primera sesión.

     Tareas para casa: Iniciamos las autoprohibiciones según el formato de aplicación del CPA (las consideramos un cambio de conducta y, por tanto, las mandamos de forma gradual, comenzando por la que genera menor ansiedad y acabando por la más ansiógena).

1) Comenzar a rellenar autorregistro (hora, situación, pensamientos, personas, reacción personas). No mandamos otros tipos de autorregistros (ej. Diario Simple) porque, en este caso, no vemos conveniente que el cliente centre más su atención en los síntomas físicos.
2) Incremento de actividades reforzantes para el cliente: recuperar algunos hobbys abandonados (bricolaje, informática, maquetas, etc.), incrementar las salidas con su pareja.
3) Inicio de las autoprohibiciones: Empaquetar los libros de medicina y llevárselos a una segunda casa que se encuantra a más de 10 km. de la ciudad y a la que suelen ir con muy poca frecuencia. Evitar las visitas médicas a no ser que la esposa considere conveniente el ir al médico según los síntomas presentes.
4) Pautas Higiénicas de Sueño para comenzar a aliviar el insomnio que padece el sujeto.


2ª Sesión (17 Noviembre 1998)

a) Revisión de la semana:

- Llevando a un hijo al colegio ha tenido miedo a desvanecerse en la calle.
- Después de un enfado con un hijo mayor le empezó un dolor en el pecho.
- Estando en el trabajo se tomaba el pulso. Salió de su despacho y comenzó a hablar con los compañeros y se le pasó. (Aplico refuerzo social).
- Va andando al trabajo para afrontar el miedo a desvanecerse (Aplico refuerzo social).
- El lunes, al salir a comprar el periódico empezó a sentirse mal y apretó el paso y se le pasó todo.
- Durante el almuerzo del lunes sintió desasosiego, mareo, sudor: "Como si pensara que iba a llegar un momento en que no se pudiera controlar". Tomó lexatín 1,5mg.

b) Revisión de tareas:

- Salió el domingo con la mujer y dos hijos (Aplico refuerzo social).
- El sábado y el domingo se ocupó en hobbys.
- Empaquetaron los libros de medicina aunque no los llevaron a la otra casa. Afirma que no ha leído ningún libro.
- No ha ido al médico.


c) Módulo de Evaluación:

- Hipótesis explicativa que tienen del problema.
- Evaluación de la credibilidad sobre los pensamientos hipocondríacos.
- Se siguen evaluando mediante entrevista otros datos relevantes del problema.
- Evaluación de criterios diagnósticos DSM-4 de Hipocondría, que cumple.


d) Tareas

- Continuar autorregistro.
- Llevar los libros de medicina a la otra casa.
- Continuar sin ir al médico.
- Continuar los hobbys.
- No tomarse el pulso (se le enseña a ponerse las manos bajo las nalgas, usar actividades incompatibles como escribir a ordenador, etc.).

3ª Sesión (24 Noviembre 1998)

a) Revisión de Semana

- Tiró las pastillas de cafeitrina que llevaba en el bolsillo siempre desde hace años (Aplico refuerzo social).
- Ha tomado un lexatín 1,5mg.
- Ha vuelto a coger la moto (Aplico refuerzo social).
- Ambos miembros de la pareja vienen más contentos. Empiezan a observar alguna mejoría.


b) Revisión de Tareas

- Se ha tomado el pulso 2 ó 3 veces. (Aplico refuerzo social por el avance, se instiga a conseguir no tomarse el pulso ninguna vez).
- Continún los hobbys: ordenador, bricolaje, etc.
- Continúan salidas de pareja.

c) Módulo de Evaluación

- Evalúo los estímulos que producen ansiedad y que evita relacionados con: la muerte, infarto, cáncer, generales, etc.
- Evaluación psicométrica: BDI, BAI, PSWQ. (En este caso no pasamos tests para el diagnóstico de hipocondría. Pensamos que en investigación son muy necesarios. No obstante, creemos que esos tests tienen un efecto yatrogénico (en menor o mayor grado) y en nuestro caso, no hemos considerado necesario utilizarlos.


d) Tareas

- Tareas anteriores: hobbys, salidas pareja, autoprohibiciones (pulso, visitas médicas, libros y programas de medicina).
- Evitar quejas sobre enfermedades en la familia (se informa a los familiares de que extingan las mismas).
- Evitar mantener conversaciones sobre enfermedades.


4ª Sesión (1 Diciembre 1998)

a) Revisión semana

- Sin novedades importantes.


b) Revisión de tareas

- Continúa cumpliendo las autoprohibiciones.
- Continúa dedicándose a los hobbys.
- Continúa saliendo más con la pareja.


c) Módulo de tratamiento

- Se le explica el análisis funcional del caso.
- Se le pide que se plantee la hipótesis de que los síntomas que padece no se deben a ninguna enfermedad grave sino a un trastorno de ansiedad. Para ilustrarlo se le leen los síntomas de ansiedad descritos en el DSM-IV.
- Se le plantea como tarea la reatribución de los síntomas que perciba como síntomas de ansiedad.
- Se usan como pruebas de realidad los ejemplos en los que después de una discusión ha comenzado a sentir algún síntoma precordial.
- Se explica que la hipocondría es sólo una cuestión de grado. Todos tenemos cierto miedo a la enfermedad y a la muerte. Su problema es que tiene un excesivo miedo a la enfermedad y a la muerte.
- Autorrevelación: yo tuve una enfermedad de estómago y hasta que no me dieron el resultado de la evaluación una de mis hipótesis es que pudiera padecer un cáncer.

d) Tareas

- Continuar las mismas tareas


5ª Sesión (4 Diciembre 1998)

a) Revisión semana

- Tuvo un altercado con un hijo pero manifiesta que no le afectó a los síntomas.

b) Revisión tareas

- Sigue cumpliendo las autoprohibiciones.
- Sigue incrementando los hobbys y salidas de pareja.
- Nota: Estas cuestiones se seguirán evaluando en todas las sesiones posteriores pero no lo indicaremos, a no ser que haya algún cambio, para no ser reiterativos.

6ª Sesión (28 Diciembre 1998)

     Nota: Vamos a comenzar un módulo de exposición a los estímulos relacionados con el tema de la muerte (tratamiento de la tanatofobia). Resaltar que el análisis funcional indica que el miedo a la muerte, en la actualidad, es el factor que mantiene, con mayor probabilidad, el miedo a la enfermedad.

     Durante esta fase del tratmiento, el cliente acudirá 3 veces en semana, en sesiones de 30 minutos cada una.

     La estructura de estas sesiones es la siguiente: Se le pregunta si ha habido alguna novedad o hecho relacionado con el trastorno, si ha habido algún problema en el cumplimiento de las autoprohibicioes o de las conductas meta y, a continuación, se comienza el módulo de exposición.

     En esta fase la exposición se aplicó mediante las siguientes tareas-objetivos:

1) Esquelas mortuorias de un periódico local.
2) Relatos de muertes narradas en la literatura.
3) Visita al cementerio de la ciudad.
4) Conversaciones sobre la muerte: que él narrara escenas de muertes que hubiera presenciado (una en el hospital y la de su suegra).

     Se comenzaba la sesión de Exposición pidiéndole que evaluara su nivel de ansiedad mediante la escala USA. Se presentaba el estímulo ansiógeno. Se le pedía que evaluara su nivel de ansiedad durante la presentación del estímulo ansiógeno. Por último, se le pedía que evaluara su nivel de ansiedad después de la presentación del estímulo ansiógeno.


1ª sesión de exposición a las esquelas mortuorias:

Ansiedad Pre.= 40
Ansiedad Durante= 70
Ansiedad Post.= 70
Estas sesiones de exposición duraban de 20-25 minutos.


2ª sesión de exposición a las esquelas mortuorias y otros estímulos:

Ansiedad Pre.= 20
Ansiedad Durante= 60
Ansiedad Post.= 50

En esta sesión incluímos el relato de la muerte de Fray Leopoldo:

Ansiedad Durante= 65


3ª sesión de exposición a esquelas mortuorias y otros estímulos:
(Esquelas)
Ansiedad Pre.= 15
Ansiedad Durante= 30
Ansiedad Post.= 10

Relato de una muerte observada por mí:

Ansiedad Durante= 45
Nota: Se le manda como tarea leer las esquelas mortuorias durante la semana.


4ª sesión de exposición a esquelas mortuorias y a otros estímulos:

Ansiedad Pre.= 5
Ansiedad Durante= 10
Ansiedad Post= 5

Relato muerte Fray Leopoldo= 25
Relato muerte observada por mí= 20

Nota: Se le manda como tarea seguir leyendo las esquelas mortuorias durante esa semana (cabe apuntar que antes del tratamiento evitaba mirar las esquelas).


5ª sesión de exposición en vivo al estímulo "muerte" (4 Diciembre 1998)

     Visitamos juntos el Cementerio San José de Granada. Permanecemos allí aproximadamente 45 minutos. Nos acercamos a las tumbas y nichos. Me ocupo de que lea los nombres, las fechas en que murieron y la edad que tenían. No le genera demasiada ansiedad. Los nichos que más ansiedad le generan son aquellos en los que el difunto murió a una edad similar a la suya.

Ansiedad Durante= 55

Hacemos una única exposición. Esto se debe a que el estímulo que más ansiedad le produce es su propia muerte.

Módulo de exposición en imaginación (inundación) a los estímulos relacionados con la propia muerte

Elaboramos tres relatos para realizar la exposición en imaginación: Relato nº 1: "Muerte por vejez y cáncer"; Relato nº 2: "Exposición a la muerte por cáncer" y Relato nº 3: "Muerte por infarto" (ver anexo).

     Seguimos manteniendo 3 sesiones semanales de 30 minutos de duración. Durante la fase de exposición en imaginación se lee el relato en consulta. Posteriormente se le pregunta la ansiedad que le ha generado en unidades USA. Cuando el relato ha sido expuesto durante la sesión se manda para que lo lea a diario entre semana. Luego se le vuelve a leer en consulta. Cuando un relato produce en consulta y en casa una ansiedad de 0 a 10, se pasa al siguiente relato.

Exposición al relato nº 1 (14-12-98)

Ansiedad Durante= 83 USA

Exposición al relato nº 2 (18-12-98)

Ansiedad Durante= 98 USA


Sesión de exposición (21-12-98)

Relato nº 1 (Entre semana, en casa)= 20
Relato nº 1 (Leído en consulta)= 40
Relato nº 2 (En consulta)= 55


Sesión de exposición (23-12-98)

Relato nº 1 (Entre semana, en casa)= 0
Relato nº 2 (Entre semana, en casa)= 10
Relato nº1 (En consulta)= 0
Relato nº 2 (En consulta)= 15


Sesión de exposición (28-12-98)

Relato nº1 y relato nº2 (Entre semana, en casa)= 0
Relato nº3 (1ª exposición)= 30
Relato nº 3 (2ª exposición)= 10
Se manda como tarea de casa repaso de relatos nº 1, 2 y 3.


Sesión del 30-12-98

Se vuelve a evaluar insomnio:
Frecuencia: 1,5 veces/semana
Despierta a las 5,30h.

Vuelve a dormir a las 6,15h.
Duerme hasta las 8h.
No somnolencia diurna.
Duerme 1-1,5h. después de comer.

Por la noche, hacia las 22h. se duerme aproximadamente durante 1h. viendo la TV.
Se vuelve a insistir en las "Pautas Higiénicas de Sueño" (ver anexo). Se insiste en que no duerma durante el día.


Sesión del 4-1-99.

Se continúa la exposición a los relatos de la muerte. Se insiste en el problema del insomnio.


Módulo de Terapia Cognitiva.

     No usamos una terapia cognitiva estructurada en la línea de Beck. Más bien son conversaciones en las que a modo de preguntas o cuestiones vamos reflexionando sobre la muerte, el cáncer, el infarto, los accidentes de tráfico, etc. Los contenidos de estos diálogos socráticos insisten en las siguientes cuestiones:

A) la muerte y su interpretación desde una perspectiva científica, filosófica y cristiana (se analiza desde esta perspectiva debido a que el cliente se declara perteneciente a la religión católica).

B) El cáncer, tipos de cáncer, perspectivas de curación, probabilidad de contraer cáncer, tipos de cáncer que tiene más probabilidad de padecer, etc.

C) El infarto, probabilidad de sufrir un infarto, probabilidad de morir una vez que se tiene un infarto, causas de los infartos, variables que incrementa y reducen el riesgo de infarto, etc.

D) Los accidentes de tráfico se comienzan a discutir desde esta perspectiva pero se interrumpe la discusión porque me aclara que no tiene miedo a los accidentes de tráfico.

     En este módulo el objetivo es hablar de los problemas que le producen ansiedad desde una perspectiva lógica o racional.

Dedicamos a ello, 3 sesiones de 45 minutos. Esto es, las sesiones de los días: 30-12-98; 8-1-99 y 11-1-99.


Módulo de exposición a situaciones evitadas.

     Volvemos nuevamente a tener 3 sesiones semanales de 30 minutos de duración. El objetivo de esta Fase de Exposición es que consiga realizar con normalidad las conductas que evita: hacer deporte, cavar con la azada, permanecer solo en el chalet, conducir solo, sentir taquicardia, etc.

a) Exposición a conducir solo en coche.

Intentamos motivarlo para que lo haga por sí solo y no lo conseguimos. Afirma que yendo solo pero llevando un móvil sí es capaz de conducir el coche él solo hasta el chalet. Consigue varias veces ir al chalet y volver en el coche yendo solo con móvil. El siguiente paso es quedar con él a mitad de camino, pedirle el móvil y que él continúe el resto del trayecto sin móvil. Se consigue sin ningún problema. A partir de entonces, consigue sin ningún problema y en todas las ocasiones ir y volver del chalet en el coche, él solo y sin móvil El último paso fue conducir 40 kms. por autovía que era lo que le causaba mayor ansiedad. Quedamos con él en un restaurante de carretera que se encuentra en la Autovía de Granada-Madrid, a unos 20 Km. de Granada. Llegué allí antes (para evitar que pensara "si me ocurre algo en la carretera, cuando pasen ellos me verán"). A la vuelta también partí de allí antes que él.


b) Exposición a permanecer solo en el chalet.

Desde que consigue ir solo al chalet en coche y sin móvil, consigue también permanecer allí durante un tiempo él solo. Sabemos que en el chalet tiene un teléfono fijo que actúa como estímulo de seguridad. Retiramos el teléfono fijo del chalet, que estuvo al menos un mes guardado en nuestra consulta y continuó pudiendo permanecer él solo en el chalet.


c) Exposición al deporte.

Intentamos que realice la exposición por sí mismo haciendo deporte en el chalet. Permanece 10 minutos jugando a la canasta él solo. Se toma el pulso (incumpliendo una autoprohibición) y encuentra que lo tiene a 120 pulsaciones por minuto. Eso le produce una ansiedad USA 35. Se toma el pulso otras 2 veces más al hacer deporte.


Diseñamos un Procedimiento de Exposición al Deporte que consta de los siguientes pasos.

1º) El llega al chalet y permanece allí al menos media hora.
2º) Pasado ese tiempo llego al chalet.
3º) Comenzamos un calentamiento de todas las articulaciones durante 5-7 minutos.
4º) Hacemos estiramientos durante 5-6 minutos.
5º) Comenzamos Carrera continua a un ritmo de aproximadamente 7 minutos el kilómetro durante 15-20 minutos.
6º) Hacemos estiramientos durante unos 5 minutos.
7º) Esperamos a que se produzca la recuperación durante otros 5 minutos.
8º) Me marcho dejando allí al cliente.

     Se le dice que en caso de que al correr o después de hacerlo se tomara el pulso, que vuelva a correr cinco minutos y no se lo tome. Que en todo caso, lo más importante es que si se tomara el pulso alguna vez me lo dijera.


Sesión 17 Febrero 1999

RM ha permanecido una hora solo en el chalet y sin teléfono. También ha ido y vuelto al chalet solo y sin móvil.


1ª Sesión de exposición al deporte

5 minutos de calentamiento - 15 minutos de carrera continua semiintensiva - 5 minutos de estiramientos.


2ª Sesión de exposición al deporte (22-2-99)

Idem sesión anterior. Deporte un poco más intenso.


3ª Sesión de Exposición al deporte (24-2-99)

     (RM tiene el coche averiado). Subimos y bajamos en mi coche conduciendo yo. Corremos y hacemos deporte 10 minutos - Luego calentamiento y estiramientos - 20 minutos de deporte intenso - 5 minutos de estiramientos (dice no experimentar nada de ansiedad).

4ª Sesión de exposición al deporte (3-3-99)

     5 minutos calentamiento articulaciones - 5 minutos calentamiento fuerte - 5 minutos estiramientos - 15 minutos carrera continua - 5 minutos spring y correr a ritmo muy fuerte - 5 minutos estiramiento (Me marcho justo después de los estiramientos dejando a RM solo durante la recuperación).

5ª Sesión de exposición al deporte (8-3-99)

     5 minutos calentamiento articulaciones - 5 minutos estiramientos - 1 minutos carrera continua - Lo dejo correr solo durante 4 minutos (marchándome fuera del chalet) y vuelvo pasado ese tiempo para hacer los estiramientos.

Sesiones siguientes

Corre solo sin ningún problema y sin experimentar ninguna ansiedad.


Exposición a cavar el jardín.

     Esta exposición la va realizando él solo simultáneamente a la exposición al deporte. ("Para la semana siguiente, a ver si cavas esos 4 setos")
Módulo de exposición gradual en vivo con prevención de respuesta (a los estímulos que le generan ansiedad).

     Durante el módulo de exposición las sesiones pasaron de ser de una sesión semanal de una hora de duración a usar dos sesiones semanales de 30 minutos de duración.
Comenzamos exponiendo a los estímulos relacionados con el miedo a la muerte. A unos estímulos expusimos en vivo y a otros en imaginación.

     A lo largo del tratamiento, el cliente se expuso por sí mismo a algunos estímulos como por ejemplo: a montar en moto, y a permanecer solo en su piso. También, por sí mismo dejó de tomar vitamina E para prevenir el infarto y de llevar la cafeintrina en el bolsillo.


Relación de Estímulos que producen ansiedad

Quedarse solo en casa..........................
Montar en moto.....................................
Percibir un dolor en el cuello..................
Percibir un dolor en el brazo...................
Notar una taquicardia.............................
Trabajar con la azada.............................
Ir en coche solo al chalet.......................
Correr más de 10 minutos.....................
Montar solo en bicicleta........................
Escuchar que alguien se ha muerto........
Permanecer solo en el chalet.................
Escuchar que alguien tiene cáncer.........
Tener un dolor similar al cardíaco............
Ver un difunto........................................
Morir en el hospital cargado de tubos.......
Miedo a la propia muerte.........................

20
20
30
30
30
30
30
40
40
40
40
50
50
50
80
100

 


Media= 42,5 USA
Desviación Típica= 20,46

Alta


Sesión de 25 de Marzo de 1999

Criterios de alta: evaluación psicométrica, eliminación de las conductas hipocondríacas, implantación de las conductas meta, puntuación en los estímulos de ansiedad, valoración subjetiva del cliente, la esposa del cliente y el terapeuta.


a) Evaluación Psicométrica:

· BDI= 1
· BAI= 5
· PSWQ= 40


b) Eliminación de las conductas hipocondríacas y otras conductas problema (entrevista referida a la última semana):

Leer libros de medicina................................................................ No
Quejarse de síntomas o dolencias................................................. No
Ver Programas de TV sobre enfermedades.................................... No
Leer libros sobre la muerte........................................................... No
Tomarse el pulso........................................................................... No
Ir al médico con miedo o creencia de tener enfermedad grave........... No
Hacerse análisis de sangre............................................................ No
Tener Ataques de Ansiedad.......................................................... No
Tener pensamientos recurrentes sobre la posibilidad de tener
una enfermedad grave................................................................... No
Tener pensamientos recurrentes sobre la muerte............................. No
Tener miedo a la propia muerte...................................................... No
Tener miedo a desvanecerse..........................................................No
Tener miedo a perder el sentido.................................................... No
Padecer insomnio...........................................................................No
Percibir síntomas físicos............................................................... No


c) Mantenimiento de las conductas meta:

Realización de tareas de bricolage............................ Sí
Uso del ordenador...................................................... Sí
Cuidado del jardín del chalet..................................... Sí
Incremento de las salidas con la pareja..................... Sí

d) Puntuación en los estímulos de ansiedad:
Quedarse solo en casa............................ 0
Montar en moto...................................... 0
Percibir un dolor en el cuello................. 0
Percibir un dolor en el brazo.................. 0
Notar una taquicardia............................. 0
Trabajar con la azada............................. 0
Ir en coche solo al chalet....................... 0
Correr más de 10 minutos..................... 0
Montar solo en bicicleta........................40
Escuchar que alguien se ha muerto....... 0
Permanecer solo en el chalet................ 0
Escuchar que alguien tiene cáncer....... 0
Tener un dolor similar al cardíaco....... 0
Ver un difunto...................................... 0
Morir en el hospital cargado de tubos.. 25
Miedo a la propia muerte..................... 20

Media= 5,31 USA
Desviación Típica= 11,65 USA

e) Valoración subjetiva del cliente

"Bien, me encuentro bien"


f) Valoración subjetiva de la esposa

"Muy positivo, bastante bien"


g) Valoración subjetiva del terapeuta

"Bien"


Prevención de Recaídas

      Se le explica la diferencia entre un desliz y una recaída. Es posible que sienta algún síntoma aislado y eso le asuste y active cadena de pensamientos y preocupaciones. Si tiene un pequeño fallo como ese que no lo magnifique.

      Si detecta un miedo a exponerse a algún estímulo, que se proponga justo en ese momento exponerse a aquello que le ha causado miedo. Que no se retire ni lo evite.

      Si el problema es más importante o no puede resolverlo por sí solo, que nos localice en el despacho o en el teléfono de urgencias.

      Si le aparece miedo a alguna situación, lo mejor es exponerse a esa situación.

      Se le explica en que consiste el seguimiento y se fijan las próximas citas. Se le explica que nos veremos a los 15 días, a los 30 días, a los 3 meses, a los seis meses y al año (Es necesario aclarar que el seguimiento durante un año es un servicio gratuito del Centro de Psicología ALBORAN que se ofrece a todos los clientes que finalizan tratamiento, es decir, excepto a los abandonos).

Se le recomienda que:

Continúe cogiendo la moto y el coche él solo.
Siga haciendo algún ejercicio.
Continúe permaneciendo solo en el chalet y cavando de vez en cuando.
Continúe saliendo con la pareja con frecuencia.
Continúe practicando sus hobbys.
Continúe cumpliendo las autoprohibiciones.

Seguimiento 26 Abril 1999

a) Conductas Problema
Continúan todas eliminadas (las hipocondríacas y las demás)

b) Conductas Meta
Continúa realizándolas
Deporte no hace por tener hemorroides y diarreas.

c) Estímulos de ansiedad:
Media= 2,5 USA
Desviación Típica= 5,6

d) Evaluación Psicométrica:
BDI= 2
BAI= 1
PSWQ= 47


Seguimiento 9 Junio 1999

a) Conductas Problema
Continúan todas eliminadas (las hipocondríacas y las demás)

b) Conductas Meta
Continúa realizándolas
Deporte sí. Sobre todo, andar.

c) Estímulos de ansiedad:
Media= 5 USA
Desviación Típica= 8,6

d) Evaluación Psicométrica:
BDI= 0
BAI= 3
PSWQ= 46


Seguimiento 1 Octubre 1999

a) Conductas Problema
Continúan todas eliminadas (las hipocondríacas y las demás)

b) Conductas Meta
Continúa realizándolas
Deporte sí. Sobre todo, andar.

c) Estímulos de ansiedad:
Media= 3,75 USA
Desviación Típica= 7,8

d) Evaluación Psicométrica:
BDI= 0
BAI= 3
PSWQ= 52

Seguimiento 25 septiembre 2000

a) Conductas Problema
Continúan todas eliminadas (las hipocondríacas y las demás)

b) Conductas Meta
Continúa realizándolas
Deporte sí. Sobre todo, andar.

c) Estímulos de ansiedad:
Media= 4,2 USA
Desviación Típica= 7,1

d) Evaluación Psicométrica:
BDI= 2
BAI= 3
PSWQ= 52

RESULTADOS

     Los datos procedentes de la evaluación del caso indican que el tratamiento aplicado ha resultado eficaz para la eliminación de los miedos asociados a la hipocondría (miedo a la muerte y a las enfermedades graves como el cáncer y el infarto). También se han eliminado las conductas asociadas a la hipocondría: tomarse el pulso, etc. Se han eliminado las conductas de evitación que manifestaa el cliente. Se ha reducido la ansiedad asociada a estímulos relacionados con el problema. Por último se han instaurado conductas meta.


CONCLUSIONES

     Es difícil determinar la eficacia diferencial de cada una de las técnicas aplicadas en este caso. No obstante, las técnicas de exposición han tenido un papel predominante en el tratamiento de este caso. Hay un componente de la terapia congnitivo-conductual cuya importancia se debe destacar: la utilización de la hipótesis alternativa "los síntomas que tienes son síntomas de un trastorno de ansiedad y no de una enfermedad grave".

     Del desarrollo de este tratamiento se deben resaltar varias conclusiones:

A) Aunque los nuevos tratamientos cognitivo-conductuales de la hipocondría son muy prometedores, no se puede olvidar la importancia de las técnicas exposicionales en el tratamiento de estos trastornos. Hay que tener en cuenta que muchos autores clasifican la hipocondría entre los trastornos de ansiedad. Por otro lado, pensamos que es muy relevante para el tratamiento la distinción entre si el sujeto tiene miedo a la enfermedad o creencia de enfermedad. Nuestros resultados apuntan al hecho de que probablemente en los casos en los que predomine el miedo a la enfermedad sean más apropiadas las técnicas exposicionales.

B) En este caso aparecen conductas agorafóbicas asociadas a la hipocondría. El sujeto evita exponerse a situaciones no por miedo a sufrir un ataque de ansiedad sino por miedo a tener una enfermedad o producírsela (si realiza la conducta evitada) y no poder recibir ayuda. Cabe aclarar que aunque se detecta la presencia de ataque de ansiedad no se cumplen criterios de trastorno de angustia.

C) Pensamos que los protocolos excesivamente estructurados (ej. "tratamiento de la hipocondría en 10 sesiones de 1 hora") son difíciles de aplicar en la práctica clínica privada. Más bien es necesario ajustar duración del tratamiento, número de sesiones, duración de las sesiones y frecuencia de las mismas a cada caso concreto.


DISCUSION

     El presente estudio de caso abre la controversia sobre la diferencia (que el DSM-IV no tiene en cuenta) entre la hipocondría como miedo a la enfermedad y/o como creencia de enfermedad.

     Se vuelve a plantear la importancia de derivar los tratamientos psicológicos a partir del analisis funcional en lugar de hacerlo a partir de un diagnóstico.

     Se evidencia la relación entre la ansiedad y la hipocondría y la posibilidad de que la hipocondría sea más un trastorno de ansiedad que un trastorno somatomorfo.

     La complejidad del caso llama la atención sobre los intentos recientes de protocolizar el tratamiento de la hipocondría y establecer a priori un número determinado de sesiones estructuradas. En Psicología Clínica Aplicada creemos que es más importante saber adaptar los conocimientos de la investigación en Psicología Clínica a las peculiaridades de cada caso concreto.

     Por último, pensamos que se debe recuperar la importancia de las técnicas exposionales en el tratamiento de la hipocondría o, en su caso, reservar los protocolos de corte más cognitivo para aquellos casos en los que se evidencie que las creencias hipocondríacas tienen un papel relevante en el trastorno.


Anexo 1: Relatos utilizados para la exposición mediante la técnica de inundación en imaginación a los miedos a la muerte, cáncer e infarto.

Relato nº 1: Muerte por vejez y cáncer

     Tienes 94 años. Imagina tu rostro arrugado, tus manos delgadas, arrugadas, con algunas manchas marrones oscuras. Te estás observando en el espejo mientras peinas suavemente tu pelo blanco. Ves tus cejas blancas, tu cara llena de arrugas. Los lóbulos de las orejas caidos, alargados. Ves tu cuerpo algo encorvado. Mientras te observas te invaden recuerdos del pasado. Hace tiempo que te recreas en el pasado. Ya hace que dejaste de mirar hacia adelante. Recuerdas aquella terapia recibida a los 56 años. Fue entonces cuando aprendiste a no temer a la muerte. Ahora sabes por qué te ha venido el recuerdo lejano de tu terapia.

Es increíble, pero has vivido todos estos años sin miedo a la muerte. Hace 2 años que lo supiste. Tu muerte está cerca. A los 92 te empezó a atacar ese tumor de próstata. Al principio fueron pequeños problemas urinarios. Fue entonces cuando te lo confirmó aquel urólogo. Pensastes que no podrías soportarlo. Pero aquí estás. Han pasado 2 años. Tus fuerzas se han ido debilitando. Al principio fue una pequeña debilidad. Algún cansancio injustificado. Ahora no puedes permanecer mucho tiempo de pie. Entonces te das cuenta de tu cansancio y te sientas en un taburete blanco. Tus pensamientos te habían distraido del cansancio. )Y aquel miedo a la muerte? Ahora no estás asustado. Aceptas tu destino. Tocas una pequeña campana para que vengan a ayudarte. Una joven te acompaña a la cama. Sabes que tu fin está cercano. Es un presentimiento. Llamas a los familiares que hay en la casa. Tu mujer es la primera en entrar apoyándose en un bastón. Se sienta a tu lado y coge tu mano entre las suyas. Luego entran tus hijos menores. Se sientan todos en silencio junto a tu cama. Puedes ver la habitación en penumbra. Estás acostado con la cabeza más incorporada de lo normal. Te vienen algunos ahogos. Notas como un frío intenso, seco recorre tu cuerpo desde los pies a la cabeza. Respiras entrecortadamente. Te cuesta trabajo mantener los ojos abiertos. Presientes un fin rápido. La morfina te tiene anestesiado y no sientes el más mínimo dolor. Tienes otro ahogo y notas como te falta el aire, falta oxígeno en tu cuerpo, te falta la vida. Ahora sí tienes miedo. Tu rostro refleja un extremo pavor. Ha llegado la hora de la verdad. Tienes mucho miedo. Pero ¿miedo a qué? ¿a la nada? ¿al vacío? ¿a la no existencia? Por fin, sientes un nuevo ahogo. Tu cuerpo se estremece. Empiezas a dejar de ver, de sentir, de pensar. Nada.


Relato nº 2: Muerte por cáncer

     Tienes 60 años. Ese día es lunes. Has llegado al trabajo un poco cansado del fin de semana. No obstante, a media mañana has notado un gran cansancio. Lo has achacado a que has tenido un fin de semana muy ajetreado y no le has dado importancia. Pero, ¿cómo es ese cansancio? ¿qué notas exactamente? Durante la semana, otros días te has notado también cansado. El sábado tu mujer te dijo que te encontraba más delgado. Será coincidencia pero tu hija te dijo lo mismo al rato. Como son las 12h. y todavía no has comprado el periódico decides ir y pesarte en la farmacia. Hace un mes pesabas 80 kg. y ahora observas extrañado que pesas 74. Piensas cuál puede ser la causa y concluyes que no puede ser por el cambio de dieta pues has comido aproximadamento lo mismo. Por fin lo achacas a que habrás estado más nervioso estos días. A las dos semanas te levantas por la mañana y te observas amarillo.

     Entonces caes en la cuenta de que durante las últimas semanas te han sentado mal algunas comidas. Tras consultarlo con tu mujer decides ir al médico. A los dos días observas los análisis. Hay algunos marcadores extraños. El médico te dice que es conveniente que te hagas una biopsia. Te ingresan en el Clínico para hacerte la biopsia. El especialista te dice que hay un cáncer en el hígado y que por su tamaño debe haber metástasis en otros lugares. Te manda a hacerte una resonancia. Con los resultados vuelves al oncólogo. Te dice que el pronóstico es desfavorable. El cancer está muy extendido por el hígado y además hay una metástasis en el pulmón y otra en la cabeza del fémur. Te propone que te operes y luego quimioterapia y radioterapia. Imagínate la operación, la quimioterapia, la radioterapia. El médico vuelve a hablar contigo y te dice que no hay esperanza. Qué piensas. Cómo te sientes. A los dos meses notas cómo te vas apagando. Ya no puedes comer. Te sientes muy cansado. Muy débil. Vas notando cómo te dejan tus fuerzas. Sientes un dolor continuo. La medicación lo hace soportable. Estás en la cama.

     Hace varias semanas que no tienes fuerzas para levantarte. Poco a poco notas cómo te vas apagando. Sientes frío. Ya no tienes fuerzas para respirar. Tampoco deseas seguir respirando. Te cuesta trabajo. Por fin dejas de hacer el esfuerzo de respirar. Te vas apagando. Notas cómo el dolor va desapareciendo. Piensas en despedirte de tu mujer que está sentada a tu lado. Quieres hablar pero la boca no te responde. Tus manos tampoco responden a tus órdenes. Quieres moverte y no puedes. De pronto recuerdas que hace un raro que dejaste de respirar. Puedes ver a tu mujer llorando sentada pero no puedes hablarle. ¿cómo es que puedes pensarr? También te va costando trabajo pensar.

     Tus pensamientos se hacen lentos y confusos. Sientes mareo y vérigo. Vas dejando de ver. Tus pensamientos se van apagando lentamente.


Relato nº 3: Muerte por infarto

     Tienes 58 años. Vas caminando hacia el trabajo. Vas subiendo por la Avenida de Madrid. Vas hacia la mitad de la cuesta. Puedes ver la Facultad de Medicina. Imagina la fachada de la Facultad, de qué color es, cómo son los coches que hay en la explanada, qué personas puedes ver sentadas en la escalera de la Facultad. Sigues caminando por la acera de la Facultad dejándola atrás. Más arriba ves dos cabinas de teléfonos. Imagina cómo son las cabinas. Hay una joven hablando por teléfono. Sigues caminando cuesta arriba. Empiezas a sentir cansancio. Te va faltando la fuerza de las piernas y notas como si te faltara el aire. Imagina esas sensaciones. Entonces aparece un dolor opresivo en el pecho. Notas como ese dolor va aumentando progresivamente. De pronto, parece como si el dolor se trasladase por el brazo izquierdo. Te concentras en ese dolor, cómo es, qué sientes exactamente en el pecho, es igual el dolor en el pecho que el del brazo? Entonces, comienzas a sentir un frío por el cuerpo. Notas un frío intenso. Cómo es ese frío. En qué lugares de tu cuerpo lo sientes más. Percibes tu cara como si se cubriera de palidez. Notas la cara húmeda. Un sudor frío te recorre desde la frente hacia abajo. Por qué lugar de la cara te baja el sudor, cómo te sientes en esos momentos, qué piensas, tienes miedo. Sientes cómo tus piernas se van quedando sin fuerzas. Intentas evitar caer al suelo pero no lo consigues. Te desplomas bruscamente sin poder evitarlo.

     Sigues notando cómo te falta el aire. Cómo es esa sensación de ahogo. La has sentido alguna vez. Continúa un intenso dolor en el pecho y como una opresión. Qué piensas en esos momentos. Has quedado tendido en el suelo pero con los ojos todavía abiertos. Ves cómo se te va acercando la gente. No puedes hablar y no te quedan fuerzas para moverte. Alguien grita que es un infarto y que hay que llamar a una ambulancia. Ves a un muchacho alejarse corriendo hacia las cabinas que hay más abajo. Tus síntomas quedan alho estabilizados. Qué piensas en esos momentos, estás preocupado, tienes miedo. Concentrate en las caras de la gente que hay a tu alrededor. Les notas preocupados, extrañados o simplemente curiosos. Oyes a lo lejos una ambulancia y rezas para que sea la que viene a por ti. Efectivamente es tu ambulancia. Es el 061. Ves a dos camilleros vestidos de color naranja que corren hacia ti. Oyes a uno decir ¿parece un infarto? En unos segundos comprueban que todavía respiras, miran tus pupilas que no están dilatadas y responden a la luz. Rapidamente te suben a la camilla y te introducen en la ambulancia. Dentro, quedan los dos camilleros contigo. Rapidamente te conectan el electrocardiograma y comentan que hay signos de infarto pero que no hay parada cardíaca. En unos momentos llegas a las urgencias del Clínico. Ya te estaban esperando y te introducen rápidamente en la sala de reanimación. Vienen dos de los médicos que están de guardia. Oyes a uno de ellos comentarle al otro: "Yo a este hombre le conozco, es el analista".

     Pronto te conectan al electrocardiograma. Empiezas a oir algunos latidos de tu corazón con una gran arritmia. La enfermera te conecta el suero en el torso de la mano. Ves cómo inyectan tres jeringas en el suero. Puedes oir los latidos de tu corazón por medio del amplificador del ECG. Piensas ¿se parará? Rezas para que siga funcionando. )qué sientes en estos momentos? No puede ser. Llevas varios segundos sin oir los latidos de tu corazón. Todavía puedes oir a los médicos y enfermeras y los ves moverse nerviosos a tu alrededor. Has dejado de respirar. Te conectan el aparato de reanimación por electroschok. Sientes tu cuerpo retorcerse bruscamente. Te meten aire a los pulmones mediante una especie de globo. Otro electroschok. Uno más. Notas cómo tu cuerpo entero se estremece. Comienzas a sentir frío. Hace mucho frío en esa sala. ¿Qué piensas en esos momentos? ¿Qué sientes?
Vas dejando de escuchar a la gente que hay a tu alrededor. Es como si bajara el volumen poco a poco. Ya no sientes tu cuerpo. Tus pensamientos se van haciendo confusos y parece como si perdieran volumen. Nada.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:


Ø Asociación Psiquiátrica Americana (1995). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona. Ed. Masson.

Ø Avia, M.D. (1993). Hipocondría. Barcelona: Martínez Roca.

Ø Avia, M.D. (1996). Naturaleza y tratamiento conductual de la hipocondría. En: E. Echeburúa. Avances en el tratamiento psicológico de los trastornos de ansiedad. Madrid: Psicología Pirámide.

Ø Barsky, A. y Klerman, G. (1983). Overview: Hypochondriasis, bodily complaints and somatic styles. En American Journal of Psychiatry, 140, pp. 273- 283.

Ø Barsky, A.; Wyshack, G. y Klerman, G. (1986). Hypochondriasis: An evaluation of the DSM-III criteria in medical outpatients. En Archives of General Psychiatry, 43, pp. 493- 500.

Ø Barsky, A.; Wyshack, G. y Klerman, G. (1990). Transient Hypochondriasis. En Archives of General Psychiatry, 47, pp. 746- 752.

Ø Barsky, A.; Wyshack, G.; Klerman, G. y Latham, K.(1990). The prevalence of hypochondriasis in medical outpatients. En Social Psychiatry and Psychiatric Epidmiology 25, pp. 89- 94.

Ø Beck, A.T. Terapia cognitiva de la depresión. Bilbao: DDB

Ø Delahouse, J. y Hitter-Spinelli, B. (1980). Que represente "l´organe" douloureux de l´hypochondriaque?. En Archives Suisses de Neurologie, Neurochirurgie et de Psychiatrie 13, pp. 41- 54

Ø Fava, G.; Grandi, S.; Saviotti, F. y Conti, S. (1990). Hypochondriasis with panic attacks. En Psychosomatics 31, pp. 351- 353.

Ø Jacobs, T.; Fogelson, S. y Charles, E. (1968). Depression ratings in hypochondria. En New York State Journal of Medicine 68, pp. 3119- 3122.


Ø Kellner, R. (1985). Functional somatic symptoms and hypochondriasis. En Archives of General Psychiatry, 42, pp. 821- 831.

Ø Kellner, R. (1986). Somatization and hypochondriasis. Nueva York: Praeger.

Ø Kellner, R.; Samet, J. y Pathak, D. (1987). Hypochondriacal concerns and somatic symptoms in patients with chronic airflow obstruction. En Journal of Psychosomatic Resarch 31, pp. 575- 582.

Ø Kenyon, F. (1964). Hypochondriasis: A clinical study. En British Journal of Psychiatry, 110, pp. 478- 488.

Ø Kenyon, F. (1976). Hypochondriacal states. En British Journal of Psychiatry, 129, pp. 1-14.

Ø Kreitman, N.; Sainsbury, P.; Pearce, K. y Costain, W. (1965). Hypochondriasis and depression in outpatients at a General Hospital. En British Journal of Psychiatry, 111, pp. 607- 615.

Ø Ladee, G. (1966). Hypochondriacal syndromes. Nueva York: Elsevier. En Laplanche, J. y Pontalis, J. (1971). Diccionario de Psicoanálisis. Barcelona. Labor (orig. 1967).

Ø López Ibor, J.J. (1972). Masked depressions. En British Journal of Psychiatry, 120, pp. 245- 258.

Ø Marks, I. (1981). Cure and care of neurosis. Nueva York: Wiley (Martínez Roca, 1986).

Ø Noyes, R.; Cook, B.; Garvey, M. y Summers, R. (1990). Reduction of gastrointestinal symptoms following treatment for panic disorder. En Psychosomatics, 31, pp. 75- 79.

Ø Pilowsky, I. (1967). Dimensions of hypochondriasis. En British Journal of Psychiatry, 113, pp. 89- 93.

Ø Salkovskis, P. y Warwick, H. (1986). Morbid preocupations, health anxiety and reassurance: A cognitive behavioral approach to hypochondriasis. En Behaviour Research and Therapy, 24, pp. 597- 602.


Ø Villalobos, A. (1992). Tratamiento cognitivo conductual de un caso de hipocondría. Análisis y modificación de conducta, 18 (57). 53-61.


Ø Warwick, H. y Marks, I. (19889. Behavioural treatment of illness phobia. En British Journal of Psychiatry, 152, pp. 239- 241.

Ø Warwick, H. y Salkovskis, P. (1990). Hypochondriasis. En Behaviour Research and Therapy, 28, pp. 105- 117.



PARA CUALQUIER DUDA REFERIDA A ESTE CONGRESO:
Escribe a  almaldonadoc@alboran-psicologos.com o en el Teléfono 958 52 18 32


Copyright © 2002 - 2004 Centro de Psicología ALBORAN- www.alboran-psicologos.com. Todos los derechos Reservados.
Instituto Superior de Psicología ALBORAN Quienes somos Dónde estamos Contactar